中醫處方評估範例(一)

撰文 李威寰

處方評估,是僅從處方籤上的方藥,對患者的生理、病理狀況進行處方用藥合理性評估。重點擺在生理、病理、藥理三者之關係。中醫處方用藥與西醫處方用藥最大的不同,是治療重點分別擺在生理、病理上,因此評估西醫處方,較容易直接掌握病理及藥理來對話;評估中醫處方,最後會直接判讀出的,是患者的生理,亦即體質及相關證型,有時亦可直接得知性別、年齡區間、主證及兼證。不管在醫師端或藥師端,透過四診、衛教所得的訊息,都可以快速結合正常的生理,處方評估所處的角度,則從處方用藥的藥理回推,由此二者求出病理、是否藥證相符。

從處方中發掘可供探討的議題,甚至管理風險,可以增進用藥的精準度,並可看出主治的背後思想,例如下列這張6月份開立的處方,由常見於媒體的名中醫師所開立:

「清暑益氣湯4克、葛根芩連湯3克、四逆湯3克、甘露消毒丹3克、甘露飲3克。TID x 7天」

第一階段:若就正常的中醫判讀,此患者同時間之生理表現為「暑傷氣津、氣虛有熱;」、「中焦濕熱明顯」、「表裏俱寒、陰寒內盛」、「全身濕熱並重」、「陰虛有火、胃中客熱」。

故依照正常的方證,辨證用藥,此患者究竟是實證、虛證、寒證、熱證,寒熱病位在哪,皆不可辨,故此,第一個問題即是詢問患者之主訴,得知為濕疹,故此醫師之思想及風險評估一目了然。

主治濕疹,多針對濕熱實證或虛熱夾濕,因此在處方及劑量選擇上,在盡量不更動原處方的藥物上,濕熱實證者應以甘露消毒丹為主,氣虛發熱則以清暑益氣湯為主,而四逆湯則完全不對證,甚至有病況加劇之疑慮,但可以馬上理解的是,此處方唯一合理的解釋,是醫師本質是西醫,將一個複方當成一個西藥開立,則清暑益氣湯=葛根芩連湯=甘露消毒丹=甘露飲=解熱藥,四逆湯=四肢冰冷。因此,第二個問題即是詢問患者是否有四肢冰冷的問題,患者回覆確認,並補述時常晨跑後至便利商店購買冷飲,迅速解渴降溫。

第二階段:依患者描述,患者平素之習慣造成熱鬱於裏,不得透發,外寒內熱、真熱假寒之體況,今主訴為濕疹,原處方應就氣虛發熱,以清暑益氣湯主之,且四逆湯溫裏後反會讓濕疹加劇,有一定風險。與名中醫師溝通,其堅持診斷為濕熱實證,不更動處方,因此評估者僅能與患者提醒、衛教。患者領藥後隔日即來電,濕疹嚴重加劇,名中醫旋刪去四逆湯並照前醫囑服用,後濕疹病況逐漸緩和。

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