中醫運動醫學-巫漢揆老師採訪紀錄

採訪 游鎧縵、吳亞珊、何柏逸、孫佳韻、陳佳泓 撰文 何柏逸、孫佳韻、陳佳泓|攝影 張鴻裕



您當初是如何走入傷科這塊?

  我本身是內科出身。長庚畢業後先去馮曄醫師的內科診所,接著才走入傷科。長庚的文化跟中國後中其實差很多,後中很積極認真會到處去學、有很多學長姐回來帶,甚至會去報課程;長庚就是一個鳥不生蛋的地方,我們那時候沒有那樣的資源,所以學生要自己籌組讀書會。讀書會的目的就是假借這個名義,去邀請我想要學的學長姐回來。那時邀請的學長姐有些人有學兩傳(按:林兩傳醫師)的東西,就開始接觸傷科了,算是偏軟傷。當然也稍微耳聞調筋、調骨那些部分,就先記在腦中。

  不過我畢業是先做內科,大概待了三四年。會從內科出發跳到傷科,有一個目的是增加臨床的能力。

  像摸脈這件事。脈其實代表了很多涵義,它只是一個總結而已。好比一個立體的結構,投影到2D的世界,只會看到平面,不知道立體的原型。比如圓形的平面,是來自於一個球,還是來自圓柱?根本不知道。

  寸歪掉了可能來自於風,或來自手或頭歪掉了,那個寸並非一定是表邪的脈。那時候就開始質疑:脈是對的嗎?當你認識一個東西的時候,其實要懷疑它,那你才會開始認識它。你什麼時候開始懂脈?當你懷疑脈有錯、有不足的時候才是認識它了。當你懷疑它,才可以進一步更清楚。

  我舉另一個例子,什麼叫宗教?譬如基督教,講的是「信、望、愛」,第一件事就是相信,沒有相信就沒有後面的事。那有什麼好處?安心。有時候人生求的其實就是一個安心而已。為什麼你開了藥,可以很安心認病人走出診間?因為相信藥有效。因為前面的知識、經驗告訴你這個藥有效,所以你就相信。病人也是一樣,拿了你的藥就安心了。很多病人到了門診就說:我就是為了看你一眼,看一眼我就舒服了。所以疾病常常是求醫病關係,當你相信就會覺得安心。

  如果是「求真」的懷疑,你會變得不安,但這才是求知的正確態度,很多事情必須要懷疑了才會知道它。我開始接觸傷科一部份是因為開始會懷疑脈。為什麼開了獨活寄生湯,病人的腰沒有好?在中醫生理學課一開始我就說當醫生應該要有點像偵探,或是研究學者。如果只是by order或是照guideline,就只是一個匠而已。醫學有趣的地方在於可以去探索東西、去研究。所以開始會去問脈和人體全身的關聯,和要怎麼切入及拓展,傷科是一個方向。

  以摸脈而言,現在是摸寸關尺,但最一開始是遍身診法。全身摸透透的訊息,一定會比寸關脈多很多。如果想知道病人的寸出現上魚是什麼病因,要怎麼鑑別?直接去摸他的手、頭,摸有沒有其他風邪的表徵呀!為什麼一定要在寸口脈推來推去呢?當然會有差異,但醫師的手有細微到那種程度嗎?或者真的可以把這些龐雜的東西理清楚嗎?

  再進一步,如果他是結構的問題,真的可以透過開一個藥,讓他的落枕立刻恢復正常嗎?有點難。但傷科手法就摸一下推一下,兩秒鐘就搞定了。兩秒鐘就搞定的事情,為什麼要開一周的藥等它跳回來呢?所以為了提高臨床診療能力,一定會去接觸傷科這塊。對於傷科,我建議至少踏一小步進去,可能沒精神、沒體力或沒時間去喬,但接觸過至少知道發生什麼事情。

  另外,傷科疾病如腰痛,可以用內科或傷科方式治療,那反過來內科疾病能否用傷科治療?接著就可以去探討很多問題。病人手扭傷的,醫生可以很合理地針灸腳踝。那我就常問,如果手腕扭傷,傷科醫師幫你調腳你會不會覺得奇怪?接觸傷科後,就會開始去想這些問題、試著去了解身體的變化。當手的問題來自於腳,去針腳、調腳都是合理的。

  另一個問題是,我們學針灸很多都是學套招。像五十肩就近端取穴、遠端取穴,然後一些比較奇怪的取穴…會試了十招,然後發現某一招終於有效了。但下個病人來還是全部重新試一次,根本不知道為什麼好、不知道哪些人適合這個治療方式,只是從十幾種可能治療中隨機挑選,而非了解原因在哪裡、知道怎麼去診斷、知道哪一個治療方式比較適合他。現在常講的精準醫學,其實也來自於用藥無效,必須進一步去精進及釐清醫學的診治過程。總之我的傷科學習過程,來自於感受到內科治療方法有些缺陷,讓我想使診斷、治療更完整。


中醫傷科和運動醫學之間的關係是?

現在中醫的市場有些困境。什麼叫傷科?民眾可能會說就是醫生開單讓病人去旁邊推拿。

「運動醫學」有兩個面向:

第一、年輕一代想要創新時,只能跳到別的領域。會進到運動醫學領域,是因為傷科這領域,有很多傳統知能被記載及傳承已行之有年,但也不是我們說改就改的。而我運用的一些手法或是理論,已經與傳統傷科的教學有些出入,因此比較適合在別的領域發揮,運動醫學就是很好的方向。

  另外,傳統傷科的醫療模式、健保給付以及市場已經很難改變,但換別的名字,叫做運動醫學治療,就不會被拿去跟推拿50塊做比較。改一個不同名稱,實際來說就是換包裝而已。有聽過乾針治療和打葡萄糖水吧,我們碰過一些西醫師,他們很明確說其實乾針治療效果跟打糖水是差不多。是否有加糖水其實沒差,重點是針進去就達到療效了,那麼跟針灸沒兩樣。那西醫一針多少?行情價一針兩百,那針灸一針呢?其實只是名字跟價錢不同而已,做的事情可能一樣。簡單來講,我要做傷科的話,我必須換名字,改叫中醫運動醫學。

  第二、運動員跟一般民眾需求是不一樣的。一般手痠手痛時,會去做一些手法、或是把筋膜弄鬆就不痛了。但有個更大的問題:出不了力。對一般民眾還行,運動員是不行的。專業的運動員不會在比賽之前給任何人做治療,因為會改變他的身體、改變使用身體的習慣,會讓運動表現不好。換句話說,運動員的需求遠比一般人高很多,不痛以外還要有好的功能跟運動表現,而這跟傳統的傷科的認知就不太一樣。傷科可能以不痛為度,不會管功能,雖然理論上後面有功能鍛鍊,可是不會著重在當下保有功能,甚至有時為了追求不痛,一定程度上是犧牲功能的。

  林頌凱醫師(按:運動醫學會秘書長、壢新運動醫學中心主任)說過,你面對的運動員,每一個都希望變成超人,不只是沒有疼痛的一般人而已。所以面對超人的需求,必須要有更精細的手,去知道他身體發生什麼事情。

  現代運動醫學對身體結構及運動傷害機轉講得十分清楚。比方說你去傷科做推拿,醫生有些會說肌肉骨頭歪掉之類,其實最好要更明確說是來自二頭肌、還是來自橈骨的問題,這就要基於西方解剖學。大家可能會認為中醫的特色就是在講整體觀跟經絡,但你現在去跟外國人說這個疾病是因為手的某條連線連到軀幹導致的,他會說:「喔,那是anatomical chain導致的。」其實現代的西方醫學已經開始在講這些東西了,而我們中醫並不是沒有看到這些,只是沒有整合成他們也能接受的說法。如果這時間點不進入(運動醫學)取得發言權,以後都變成西醫的話題,就不會有我們中醫了。

  運動醫學還在發展中,因此我覺得是中醫傷科進入的好時機。其實台灣、中國有些運動員,會找中醫治療,而且治療效果不差。甚至中國有些國家代表隊是全包給中醫處理,不一定有西醫介入。林頌凱醫師提到現在在運動醫學發展上,它是一個整合性的新團隊,並非只是整合骨科、復健科。骨科跟復健科在理論、學理上是很好整合的,但中醫和西醫兩個完全不同理論,才是最難整合的。所以當初第一個整合的,不是物理治療師和運動防護員、也不是骨科和復健科。整合中醫跟西醫,是最首要、最難跟最值得做的東西。他們原本的觀念,就是把中醫納在體系裡面。因此壢新醫院的運動醫學中心,團隊就包含西醫復建科、骨科,然後中醫,下面有運動防護員,還有一些個案管理師等等。所以運動醫學是跨領域的,甚至包含心理層面、營養學。

  重點是,我希望中醫在裡面是有發言權的。西醫發展的很快,而且可能會比我們講得更好更清楚。雖然中醫還是有看到不一樣的東西,但是要進去發聲才會有地位,那就是為什麼我把中醫傷科跟運動醫學結合起來,是為了傷科在裡面可以做得更好,另外是讓自己有新的發展空間。


中醫在運動醫學可以做什麼事?

  我簡單的說,譬如像退化性關節炎,現在最流行的治療什麼?打PrP。但每個PrP都有效嗎?不可能每一種都有效。所以當碰到PrP沒效又不能開刀時,怎麼辦?也有些就是診斷都沒事:沒有肌腱斷掉,什麼問題也沒有,但就是不舒服。西醫很重要的是你要照他的guildline、照他的治療,然後做明確相對應的治療。

  西醫的診斷有個主要的思考流程是rule out(排除法),就是如果有a、b、c 、d ...70個診斷裡面,你必須排除掉其他以符合其中的某一個診斷。但如果都不符合呢?就是原因不明。也就是說,你診斷沒有其它神經學的異常、但他又痛很久的時候,就會被丟到「垃圾桶」去。你認識的就是這七十個診斷,再加上第七十一個--垃圾桶。前面七十個診斷大多西醫都會處理了,常常會轉給中醫的就只剩垃圾桶裡那些不知如何診治的疾病。但請問垃圾桶裡面的東西都是一樣的嗎?這是中醫發揮的空間沒錯,可以有神奇療效,但西醫還是不懂你在做什麼。

  所以我們要進去運動醫學的領域,跟西醫一起進去定義運動醫學,一起做研究,那才是我最主要的目的啊!重點是我在裡面,不會被取代掉。我的目的是經筋或經絡,不會被你的動力鏈所取代。所以就來做研究,這是一個很好的管道去闡釋你自己,如果我們往上提升的話,就不一定要撿西醫剩下的,只要我們依循實證醫學作論述。PrP有多少證據?目前PrP比較明確的證據在處理膝蓋比較有療效,其他部位也都是經驗醫學。因為它也沒經過嚴謹的臨床研究設計證實,只是專家的經驗總結。它實際上證據力也是不夠。

  當然我們進去第一個是學習他們的語言;第二個,在臨床上可以提升你自己,也可以讓你自己曝光。現在比較老一輩的(西)醫師,大約五十歲以上,還是有些成見,但大概三十到四十歲左右的醫師對於中醫其實還是open的,大家是可以討論的。多多少少還是有些不同的見解,但還是有很多的合作的地方,只是大家用不同的方式。

  運動醫學這塊在台灣才剛開始萌芽,所以其實很多醫師也都還在摸索中。當初是先有壢新醫院安排中醫師進到亞運國家隊,其他醫院才慢慢進而仿效。台北市政府也是在韓國亞運觀摩,發現韓醫是可以放入醫療中心,才讓中醫進入台北世大運。所以有時候就是個趨勢,現在中醫也是可以去奧運,里約奧運的代表就是兩個中醫、兩個西醫,中醫是有他的角色的。


臨床上中醫在骨折階段介入的階段多嗎?

  大多數人骨折會去找西醫,中醫幾乎沒有機會碰到骨折。接骨是需要累積經驗去訓練手感跟技術的。你根本沒有碰過骨折,怎麼去學習或是維持你的診治能力?當病人大多都選擇西醫時,中醫在這塊一定會式微。而且西醫處理骨折的療效也很好,我覺得是不需要排斥。

  然而西醫會把骨頭調整得很好,但西醫不太會在同一時間去管其他的組織(例如肌肉),所以很多人骨折後會有肌肉的攣縮問題,這時中醫是可以進來分工合作的。目前其實還有些傷科醫師會進行骨折的復位,他可以調整骨頭,同時是可以維持很好的功能及很好的肌肉使用功能,療效很好,但可惜未來傳承仍然會碰的前面說的障礙。


在運動醫學領域肌肉筋膜層次算是中醫長處?

  中醫最大的特點是看到很多身體關聯性,西醫看到的則是單一區塊。所以當西醫診斷一個肌腱斷掉,他去縫補這肌腱,但縫補起來病人還有問題的話,就沒轍了。這時候中醫就出來了,中醫看到的不是斷掉的那個東西,而是一條鏈都出問題。所以我們有時候甚至不需要處理斷掉的東西,把整個鏈修復回來,問題就解決了,這就是中醫長處,是西醫有時候看不到的。

但現在西醫慢慢開始發展所謂的「筋膜」概念。他開始理解:中醫腳病醫頭好像是合理的,因為他知道頭跟腳是筋膜連在一起。這是很好的事情,大家可以討論。可是慢慢他們會發展出西醫自己一套完整的診治模式,你不趕快進去,以後就不需要你了。所以中醫要趕快進去運動醫學這領域。我覺得中醫長處是我們有看到他沒看到的東西。

因此中醫在運動醫學的長處短處跟整體發展,會受到一般民眾的認知影響。大多民眾碰到一些筋骨扭轉,沒有明確的骨折的時候,就會來找中醫。但是如果有明確的骨折或是明確的肌腱斷掉,找西醫人比較多一些,但不代表中醫不能處理啦。


在整合團隊裡,中醫如何跟物理治療師、運動防護員對話?

  舉個例子。你們都知道病人與醫生的資訊不對稱,所以病人常不知道自己身體疾病的嚴重程度。假設病人沒有任何不舒服,但檢查血糖300,這時醫生告知他:根據檢查數據,如果不服藥,四年後眼睛就會壞掉。這時候病人就會乖乖去吃藥。否則他沒有任何不舒服,他幹嘛吃藥?因此中醫和其他人溝通也是一樣:要用其他人能接受的語言、要拿出能說服別人的論據。

  現在這個時代,有時候必須把醫療複雜化。醫師需要和其他人(治療師、技師、護理人員等)分工,(醫師負責下診斷)管不了治療這件事,做了也沒有比較有效率,病人也不會感受太多。所以反過來,我當他們是分工的對象。(雖然是我)開單出去,我跟他是合作的、他替我分擔「治療」這件事情,可是整個治療的決策是在我手裡的。

  西醫怎麼看分工的專業?專業來自執照,執照來自「教、考、用」被認定,雖然執照跟實際臨床常常又是兩回事。不過你不知道一件事怎麼處理的時候,就照規矩來。那中醫怎麼看待這件事?運動醫學方面,我想可以直接把PT(物理治療師)、AT(運動防護員)抓進來合作。我只要跟他語言通、拿到執照,就可以做到我想做的事。我開治療單出去,他可以做到我要的治療,讓病人多一個人照顧。如果醫生同時要兼做治療,時間一定會被壓縮,成效不一定比較好。所以我覺得一定程度要跟大家合作,對醫療團隊是好的,重點是怎麼規劃這團隊。你不要當他們是你賺錢的員工喔!大家擁有的是不同的專業,需要彼此尊重跟交流,才能把病人照顧得更好。

  什麼叫運動醫學的西醫背景?其實也不等於復健科學!譬如PT、AT的養成課程裡面都有基本知識,像解剖學、生理學這些,有時候臨床交流就是在這些基礎上互相研習而已,沒有那麼大的隔閡。原則就是尊重專業啦!你哪有那麼多時間去學治療?很多事情只要知道他怎麼做、交給專業的,可以在一定的基礎跟他們溝通。


運動員在什麼樣的情況下,會主動尋求中醫及西醫的整合治療?

這進入到另外一個層次,就是運動選手本身。其實運動這個特殊族群有一些特色,這個族群有個文化是:運動員會跟著一個團隊,而這個團隊的leader是教練,所以教練會決定選手去哪!例如說:你感冒了要看中醫還是看西醫?教練會決定選手去哪裡。教練大部分是會根據他既有的經驗,如果他長期就是從小去國術館,那他就會把經驗複製在他的選手上。所以很多時候運動醫學要討論時,必須要跟教練做討論。這也是運動醫學醫學會作中西整合的原因之一,因為大多的教練也會去做民俗的療法,那為何會繼續做?就是因為有效,所以也必須要正視這塊領域,不管是運動員還是教練其實是有很多的情感在中醫這塊的,所以要和西醫合作,不是要互相競爭。雖然中醫還是常常必需撿西醫剩下的病例,中醫的角色有時候也很尷尬,你必須要找方式求生存。我認為做到最後,其實中醫對人體的了解狀況不會比西醫差太多,甚至是更好,但我們必須持續進步。


未來中醫專科化,傷科與內科如何配合?

  我當初學習傷科,來自於內科診治有些缺陷,讓我想使診治更完整。中醫講求整體觀,你必須全身看透透,並且是依不同情形選擇適合的針灸、手法或藥物。中醫分專科,其實對於整體診治可能會造成很多缺陷,是一件值得討論的事情。

  專科有兩個目的:第一是讓大家的知識跟技術更先進、專一,第二是分工。但中醫講的是整體觀,把人體或治療做分工好像也很奇怪;可是臨床時,有一些是醫療經濟或是規範面所限,沒辦法做那麼多事情。對病人來講,他不舒服就是不舒服,所以一針二灸三用藥,都要盡量使用。另外,我們希望透過這方式更了解身體。就像剛剛講的,能不能透過摸脈再加上傷科,讓你更知道身體的連結,原來不是中醫生理學或是經絡講的那麼單純。經絡就只有12條再加奇經八脈嗎?衛氣營氣是這樣走嗎?在很多問題上,臨床有太多太多的變數。因為人就不是那麼單純的,課本只是簡介一個比較清楚、明確的綱要而已。

再用運動醫學舉例。運動醫學的分工不是把人的結構分工,而是分工病人群,是因為運動而進來的,不是病人進來就一定是內科或針灸科。中西醫可以幫助病人的就參與診療,所以會變成整合性的團隊。我覺得這是種趨勢,現在很多的專科發展會往這個趨勢走。就像腳腫要去掛心臟科還是腎臟科?病人不是醫生,怎麼知道要掛哪一科?目前的專科制度有利於去做醫學研究、診斷,但對病人來講是不好的、不可親近的。假設有一個水腫科,那裡面有心臟科和腎臟科參與,病人就可輕易得到完善的照護。運動醫學中心就是這樣。

現在還有睡眠中心,一樣是病人有睡眠問題就可以來。裡面可以有胸腔內科、耳鼻喉科、內科、外科,也有中醫,像長庚就有。可以有不同科別一起去幫助你這個問題。這種分科其實是比較接近病人的,我覺得以病人為中心會是趨勢。就像老年醫學科要看一整個老人,而不是一個老人的腳。一樣的問題,運動醫學要看的是「一整個運動員的身體狀況,而不是運動員一隻腳」而已。我要兼顧他的營養、兼顧他的心裡,甚至我要治療他的腳時,我也要兼顧他手部的肌肉,把它整個連在一起才有效。也就是說,其實不太有所謂的中醫跟西醫的差別,就是為了那個病人。

我認為醫學會往這方向走:根據病人的需求來做分科。另外一個分科的方式,有一個是因為治療的差別。例如,我想被針,我就去針灸科;我怕針,我就不去針灸科。這也是個方式,因為治療而有所不同。但內科跟針灸科處理的疾病範疇有不一樣嗎?頭痛可不可以去針灸科?也是可以的。頭痛可不可以去內科?都可以啊!其實大家都在想:分科的目的是什麼?如果你只是把人體拆一拆,拆成中醫心臟內科、中醫腎臟科、中醫腦神經科...好像有點奇怪,我們看得不是整體觀嗎?


學生該花錢到外面學習傷科嗎?

  說實在,花錢對學生會有一點點辛苦啦!但我覺得多學是好的。

  先不管花錢不花錢,每個人的身體的感受是不一樣。有人眼睛特別利;有人鼻子特別靈。每個人使用身體的方式不太一樣,診察與治療方式就會跟著你的身體而有不同。所以很難說哪種方式最適合你,因為你不一定用得到,或是可能不是你喜歡的方式。

  那怎麼去找到一個你最好的方式?就是多看。你學那麼多東西不過是為了了解自己而已。了解自己的身體狀況、了解怎麼用自己的能力去察覺病人的問題。你不可能抓到所有的問題,大概就抓百分之六十,而且每個人發現的問題與發現問題的方式也會不同。

  學傷科一樣,有人適合調筋、有人適合調骨,每個人先天條件不同,但一樣可以把病人處理好。所以你要去多學,調筋、調骨、氣功...多學是好的。因為你會開拓出一個面向,去找到你適合的老師。但我希望這位老師是能夠一直往前走、不斷有在成長的。

至於花不花錢,我認知上學生盡量不要花錢會比較好一點點,但當你開始執業的時候,我覺得需要花錢。為什麼?你要一個老師不看門診而來教學,要有相對應的報酬。不是每個人都是佛心來著,也不是說每個技術高超也都一定要有佛心。有合理的價碼才可能讓老師願意回來教,支持這些課程一定的程度要付費。

  所以我建議你們多看,然後能不花錢就不花錢。或是可以比照我的方式,開個讀書會把學長抓回來。我建議多學,不一定要一家之言,而花不花錢,真的要看個人經濟能力。其實在畢業前我是沒花錢,畢業後職場我是付錢的。我覺得值得、必須付的,就是要付,那是對一個醫師的尊重。


對於低年級學生學習針傷科的時機及建議?

現在、立刻、馬上。

  就是現在。為什麼呢?我舉個例子:你背內經條文,或是解剖學肌肉位置,或是中藥也好,這些東西你背得最清楚時是什麼時候?剛好是考試前,考試後就開始淡忘掉。問我肌肉骨骼的解剖學我能回答,那是因為我們有時候要做一些運動醫學的處理,但也不是說什麼全部神經血管都記得。為什麼?因為沒有用到。

  所以真的有需要現在去背條文嗎?當然還是有它的需要,因為這能幫助後面的學習。但我覺得有時候,有些可以速成的東西,其實你不急於一時;但現在有些東西沒辦法速成,例如傷科。我現在講一整天二十四小時的課,你明天就摸得到嗎?還是摸不到。你要有時間,讓自己用感官去感覺,它需要時間去學習、去模擬、去校正。所以針傷科,越早學越好,因為他是沒辦法速成的,他們沒辦法等到我當intern的前一天開始學。你當intern的前一天你可以去背一堆方劑、去背一堆條文,你就可以在臨床上好像某個條文可以拿來用,那是 ok的,你現在背跟當intern前背是一樣的事情。但現在練習摸傷科的東西,遠比你到時候準備會好得多。所以要花時間的東西要及早準備。

817 次瀏覽

最新文章

查看全部

看武俠小說中的經絡│倚天屠龍記篇

其實除了穴道位置以外,金庸也對經絡略有研究,常會伴隨著穴道出現在劇情之中, 本篇接續上篇《看武俠小說中的穴道》,帶大家盤點、認識武俠中的經絡,以下列舉幾項: 胡青牛為了逼出張無忌身上的陰毒,苦苦思索了兩個時辰,取出十二片細小銅片,運內力在張無忌丹田下「中極穴」、頸下「天突穴」、肩頭「肩井穴」等十二處穴道上插下。那「中極穴」是足三陰、任脈之會;「天突穴」是陰維、任脈之會;「肩井穴」是手足少陽、足陽明

  • Facebook - White Circle

© 2020 by 大醫精誠工作團隊