張東廸老師採訪記錄

採訪 | PBCM34游鎧縵、PBCM35何柏逸、孫佳韻、陳佳泓 撰文 |PBCM35 何柏逸、孫佳韻、陳佳泓

攝影 | PBCM35張鴻裕


採訪後中的大家長-張東廸老師的過程,我們問了三個中醫學習過程中常見的疑惑以及兩個老師專長-兒科的問題,一起來看看老師深入淺出地回答吧!

  • 《傷寒論》中的「經方」和一般中醫使用的「時方」之間的差異?

  • 水藥和科學中藥的差別?

  • 老師在治療兒童癌症時有什麼讓您印象最深刻的案例?

  • 兒童尚未發育完畢,脈診方式和成人會有差異嗎?

  • 請問老師對於中醫派別(不同見解)的看法?學習時又如何依循?

《傷寒論》中的「經方」和一般中醫使用的「時方」之間的差異?

這問題問得不對。

  首先必須先定義「經方」是什麼。你們知道嗎?

(採訪者:是以傷寒六經辨證為基礎使用的方子?)

這是後代的說法。其實並沒有很精準的定義。「經方」就是「經驗之方」。那如果這樣,經方跟時方,沒有什麼區別。

  因此狹窄的定義,經方即是「經典之方」如《漢書·藝文志》記載經方十一家,實際上是指漢以前的臨床著作,後世多指《傷寒》《金匱》經典中的方或再加上內經。

(採訪者:但現在《傷寒》《金匱》常被歸為同一本書,而《內經》中的方其實很少,因此其實所指「經方」似乎主要指《傷寒》、《金匱》。那麼溫病算是時方的範疇嗎?)

  是,因此這個定義並無法很精準指稱。而剛又說《傷寒》、《金匱》常被歸到同一作者張仲景身上。後來也有人更狹義限制於《傷寒論》中才稱為經方。

(採訪者:只有《傷寒》,沒有《金匱》?)

對。但也有人認為《傷寒》、《金匱》並不是同一個人。我個人也認為此說不無可能。

因此我一再強調過的是:如果我設計一個方子有用,何必在乎我是經方派或是時方派?中醫已經走那麼久了,從《和劑局方》、《外臺秘要》等等,有上萬個方,去區分是經方或時方,我想不是那麼重要。但這樣分類對學習比較容易,像六經辨證、衛氣營血、三焦辨證,不同理論架構有各自適應的方向與時代背景。所以我剛說溫病也可以放到「經方」之中。

(採訪者:但雖是不同辨證方式,都是對同一人體的理解。那應該是可以一起使用的?)

  對,看你從哪個角度。但理論結構還是稍有不同。「溫病受邪,首先犯肺,先從口鼻而入」;但傷寒太陽病提綱則是「傷寒之為病,脈浮,頭項強痛」。《醫宗金鑑》說「太陽主表,主一身之藩離」,就不強調從口鼻而入,有點不一樣。因此各有特色,沒什麼好分的。像是荊防敗毒散、川芎茶調散都不是《傷寒》或《金匱》,但臨床上也很好用啊!不過我自己開方來說,如果是濃縮中藥,會開經方居多。不過不論開科中或水藥湯劑,重點都在於「法」和「治則」,而不是想「方」。為什麼要這樣開?接著才依照法則去選方挑藥。


水藥和科學中藥的差別?

稍微修正一下,沒有所謂的「水藥」。我很小心使用生藥、湯方等名詞而非水藥。舉炙甘草湯為例,它是以清酒去煎煮。它是不是水藥?是,但它不是純粹的水藥。

(採訪者:科學中藥(科中)非常方便的地方,在能讓我們相當清楚團體作戰的效果,但不一定瞭解組成。然而藥物的個別效果和團體作戰又有出入。那在學習時,我們到底該怎麼在對藥物的了解與方的團體作戰中做轉換?)

  沒有辦法。我舉個例。某個醫生轉到我手上的病人,查他之前開的方子,有九個方。不管是什麼好了。這些方(藥)加起來獨獨有個東西高出非常多的劑量,就說甘草好了。原本很微量,加起來卻可能特別突出,你怎麼解釋?

(採訪者:他沒有意識到這件事?)

  應該是。因此疊方是無法拆解個別藥物。但這又和我們傳統的「湯方辨證」有所衝突。仲景在每個藥、藥和藥、劑量上是非常斤斤計較的。在這個例子中,就只看到「方」,沒有看到「藥」與組成方的精準思維。所以現在濃縮中藥,我認為已經超過過去的使用方式。最大的差別就是可加不可減。舉補中益氣湯為例,你無法拿掉黃耆、大棗,或是其它藥物。

(採訪者:那如果他願意麻煩一點,把單位藥全都寫出來?)

  那就又另當別論了。不經煎煮這樣的加減是否有同樣的效果?這又回到濃縮中藥和傳統湯劑的煎煮方式不同了。

  那麼中國現在有這樣一種作法:他們開的是濃縮中藥單位藥,像小柴胡湯就柴胡、黃芩、甘草、薑、棗…每種藥一包,回去病人自己混起來——但依然是可加而不可減。因此我認為現代的劑型都比不上傳統的方法。我還是習慣傳統的老方法。

(採訪者:那用這種方式加減老師覺得可行嗎?)

  它還是無法照開藥者的需求調整劑量。因為中醫每個人開藥的方式都不一樣,這是無法統一的,太麻煩了。那個機器只能一次抓一個固定的量。

  你們參觀過藥廠了嗎?知道怎麼做嗎?濃縮中藥、科學中藥很簡單,跟傳統湯劑沒什麼差別。到目前為止,藥廠都是水抽,抽完後,用離心法去分離成藥渣與抽出液。之後開始透過真空與溫度濃縮。但是如果溫度太高,對天然物是一種傷害。於是用真空方式濃縮,真空就會讓溫度下降。下個階段,噴賦形劑,賦形劑附著,然後讓它變成粒子,過程中水分含量適度控制,剛開始產出時,通常相對水分含量是-0.5%,水份含量的意思是相對的。這就是構成了一般市面上的科學中藥。

  相對上,湯劑就是煮出後水抽,抽完之後直接進到病人的口腔,並進入人體。這製造過程中間有沒有差異?這個差異足以影響臨床嗎?沒有答案。

科學中藥濃縮製粉過程中,不是都是物理反應過程,會影響療效嗎?請問老師在臨床使用上有差別嗎?

  是物理反應沒錯,但足以引起化學反應。這中間需要溫度。湯劑抽出、濃縮需要時間。接觸到溫度以及至少放置超過十倍以上的時間,溫度、時間是在我們化學反應很重要的因子,沒有那個溫度、沒有適當的時間,不會達到閾值。所以最後到底發生什麼樣的反應?不知道。

  還有賦形劑的問題。當然,那些東西沒什麼太大問題,只是沒有寫清楚而已。那些沒有生理效應,所以不會影響太大。只會影響物理性質,不太會再影響後面的化學性質,主要還是在溫度、時間。

  後面萃取過程,溫度都差不多在50~60℃。至於會不會真正影響,那就看這個時間是否長到會影響。沒有人在這個地方做太多,所以不清楚。很低的溫度對天然物來說還是有可能夠高(起反映)。但前面煎煮過程已經過100℃了,其實該反應的都在這裡,其他過程會不會產生什麼太大效益,不是很清楚。濃縮中藥,做法大概是這樣。但是學化學的大概不太認為,真空濃縮的過程,會產生什麼太大的效益。

  至於哪種比較有效,我認為因方而異、因病而異。因為我們從來不會有機會去比較,所以病人永遠都是唯一一次,很少有機會再去重複回頭看這個方如何。於是我們老是會出現一樣問題,而我們沒辦法回答。人家問你中藥的再現性如何如何,我們說:「我們是辨證論治不會有再現性。」,這類事情一直存在。你回答就要答很久,又要對兩種藥(水藥、科中)都足夠了解,但了解後又缺乏足夠的data base去驗證。


請問老師在治療兒童癌症時有什麼讓您印象最深刻的案例?

印象最深刻的案例…很多啦!舉一個例子,大概是民國九十八年,病人當時是十四歲,離現在十一年,我剛回來第二年。

那個病例我接手時就是病危,病人在隔離病房,因為兒癌病人怕被感染。她是淋巴癌,做完化療後,血球兩三個月一直上不來,白血球低就容易感染,全身的過敏反應也很嚴重,是處在病危狀態。所有化療也停了兩三個月,但是這兩三個月都在發燒。

  我第一天進去隔離病房看她,診察完就恭喜他媽媽。一個當媽媽的,會不會覺得怪?女兒都病危了,醫生還恭喜我?我跟她解釋:妳女兒還有免疫反應,還會過敏;即使血球數量低還燒得起來,這表示活得還很認真,只要很認真就有機會。

  但是既然我跟她這樣講,我不能不認真。所以我幾乎每天晚上就是徹夜不眠想怎麼辦,每一天都在想。想到凌晨三、四點。很冷很冷的天氣,比這個天氣還冷,每天凌晨我就是在陽台,陽台比較冷,腦袋比較清醒。

  後來這個病人就在治療的策略裡面,首先是過敏退、水腫退,接下來就是燒退、血球上來。所以後來她媽媽一直說她女兒是中醫救回來的,很清楚講這句話。你們會不會覺得很高興嗎?應該會吧!一直大家認為中醫沒角色,但是這病人是中醫救回來的。

  後來很多這樣的案例啦!就在兒癌。我有很多的經驗在兒癌上,這個病例是第一個發生這樣的事情。就是花很多的心力。其實還有很多過程啦!怎麼想這個疾病、用醫學的邏輯思考去想這個病人發生什麼事,我應該用什麼方法。 (採訪者:請問老師是只有開中藥嗎?)對啊!(問:她這是麼急性的過程嗎?)是慢性的,她已經發燒好幾個月了。(問:但她已經病危了,中藥下去會有改善嗎?)會啊!這個病人後來已經大學畢業了。(問:救回來後還需要繼續西醫的化療嗎?)她後來走完她的療程,就很順。沒有再有不良反應。(問:這中間還是有吃中藥嗎?)對,她大概服了五、六年。我的癌症病人大概都服五年左右(並配合西醫的治療)。重要的是她活了就好了,不管用什麼方法。

  我中間一度想過…因為她的血小板低。我把她的白血球拉上來,但她血小板一直沒有上來。於是我又花了一個晚上去想。第一,血小板在身體裡到底做什麼用?(採訪者:凝血)對。那如果我有一個出血的訊息給她,她會不會分泌與分化血小板來準備抗出血?我的想法是這樣。(答:嗯…會)好。那我要給她什麼樣的訊息?出血的訊息?(答:活血藥嗎?)活血化瘀嘛!或者是,我放血,會不會有出血的訊息?(問:可是如果她真的是不足,會不會…?)你要放那麼多哦?嚇死人吧!不要放那麼多。我只要訊息,訊息去刺激她。

  但你還是要去查血小板生成的時間有沒有那麼快。每一個血球有它的lifetime。血小板多久會製造出來?(問:所以還是要有西醫的基礎邏輯?)當然啊!因為這是一個人的基礎原型,不會改變。這也牽涉到如果用放血,她要製造也要一段時間,那我要等待多久?這些知識都要結合在一起。但我們回來講中醫。如果我們要製造一個訊息,用放血或活血化瘀藥(問:是可以的?)我不知道。當時不知道。但這些process我都想過了。

好那麼最快的方法就是放血。但在病危狀態的病人放血如果感染,我會不會是罪人?所以我優先放棄這條路。那麼我用活血化瘀藥。什麼藥比較強?(答:蟲類?)我沒有先想動物類,都優先想植物類。(答:三稜、莪朮?)沒有先想到紅花?我優先想到的藏紅花。但因為藥太昂貴病患負擔很重。所以我後來還是用別條路,結果成功了。

  當然也是有救不回來的例子。當然有。畢竟我不是神。


兒童尚未發育完畢,脈診方式和成人會有差異嗎?

  對於兒童跟成人在脈診的差別,你可以查兒科的《指紋診法》,還有同身寸。小孩子跟大人的差別就在於它的同身寸大小。小孩子因為他的手短,他的寸關尺就相對較短,因此你無法用三指去診。所以兒科通常就是看他的身材(是用一指、二指或三指)。但是指紋診法是用望診去替代切診,你去查《指紋診法》就可以知道答案。

  至於他的浮、沉、遲、數,有力、無力的診法都是一樣的,不會因為小孩子,他就沒有浮沉;不會因為小孩子,他就沒有大小;不會因為小孩子,他就沒有有力、無力。(問:書上有說小孩子是純陽之體?)純陽也不是在說他沒有大小、寬窄之分啊!(問:但他的證會變得很快的意思?)對,這是他的生理病理特徵。

老師對於針灸的看法是甚麼呢?

  我已經十幾年沒有執行針灸了,因為我們分科分得很清楚。而我選擇走內科,所以我就將針灸轉介。(問:所以老師是同意分科的嗎?)嗯…沒有什麼同意不同意。醫師是選擇一個最適當的治療策略,如果認為針灸最適當,我就建議轉介,成功不一定在我。

但我其實也看到好多有趣的案例。有一個就是化療之後就血小板低下,腦部出血。這個出血就等同像中風,住到ICU裡面,後來有搶救回來,經過一個月,他神經的症狀就出現了、全身沒有力,你叫他手舉起來,他沒有辦法。所以我就建議他合併針灸。(問:那老師不會覺得自己來,內科配合針灸比較好嗎?)我現在都相信別人比我好,哈哈。因為我已經十幾年沒針了,但我清楚何時需要針,且也清楚找誰針。

  另一個案例是門診一個病人網球肘,我說這是傷科針灸的範疇,請他轉去針傷科。但他說在外面治療已經一年多了,藥物、針灸、推拿都有,但是就是沒有好。我想說好吧!我用葛根芩連湯。(問:葛根芩連湯?)你很難想像。所以中醫的證,真的不是按照這是傷科、你就用什麼傷科藥或是針灸,沒有這種歸屬。我用葛根芩蓮湯,她一個禮拜就好了大概八、九成。(問:所以內科也可以治傷科的證?)是。我昨天的病人就這樣,他是一位大概五十幾歲腰痠痛的病人,我給他復原活血湯,這是用內科處理傷科很有效的方法。但是至少要用在實證,虛證就不是。所以雖然用於背痛,也還是要做辨證。


請問老師對於中醫派別(不同見解)的看法?學習時又如何依循?

大哉問!所有的古籍都注釋得不太一樣。而且最重要的是,中醫證真和證偽很困難。我們沒有真正的證據去證明這個真理,所以每個人都說一套。我們問問題就想要能夠解決,但問題是我們中醫體系無法解決。用問是無法得到答案的。你只能問以前學過的人。學過的人如果認同,他會跟你講:「真的。」但你又如何證明我說的是真的,因此第二個人還是要去試。你必須第一個相信第二個,第二個相信第三個,一個一個嘗試下去。

這種方式不是現代科學快速推廣知識的方法。但西方醫學不是這樣的。西方醫學是用一大群的證據來告訴你說他的真理。而且他反覆操作,很容易得到同樣結果。譬如說我們講自主神經,他有交感、副交感,你會發現很難去推翻它,因為他用實驗去證明他的真偽,反覆性很高。他的模型已經非常清楚,而且已經接近病人的原型,很清楚了。因為他很單純。但我們中醫有沒有這樣的檢驗系統。

所以當所有人要求在學校要教的很好,有沒有可能?我只能選擇一個方法。那這個方法,當你學到第二個方法,就可能不相信第一套或是學校這套。所以我們有好多套,這就是我們教育的問題所在。從來沒有統一過的答案。例如張仲景的桂枝湯,有很清楚是什麼嗎?(答:有)可是再現性多少?出現這樣的問題時,相信的人就說他反覆性很高;用現代科學去論證它的人就說你答案在哪裡?哪些指標下去有百分之八十的人可以緩解?(答:沒有。)所以你要證真證偽就很困難。這個就是無奈的地方。

  所以我們中醫系統你必須自己去肯定或否定它,我們有很多必須心證的地方。但是這個不是否定跟肯定的東西。而這個系統那麼多年了,還是治病治得不錯。但你無法跟他們討論,因為西方醫學是放諸世界都同樣標準,雖然有少數人會跟他意見不一樣,但是絕大部人還是有一定的準則。

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