張永明老師採訪紀錄

更新日期:2019年7月24日

「師承與傳承~師,乃是一面鏡,照見你自己的現在與未來,讓你在學習的途中看到你自己;承,則是跟著師學習,承襲老師的經驗,最後成就你自己!」--張永明 2019-05-24


  本次採訪很幸運地邀請到張永明醫師與我們分享、解惑。張醫師是後中第十二屆的學長,在中國附醫服務長達八年,目前為豐原一品堂院長。張醫師不但擁有豐富的臨床經驗,在教學、研究上很有自己的心得與想法,而在實務與病人相處、管理經營上也很有一套,可以說是各方面兼具。採訪團隊蒐集了來自同學對於成為中醫之路的各種疑惑,從書要怎麼讀?診要怎麼跟?留醫院還是代訓?等等,讓我們一起向張醫師一問究竟吧!


老師的學習心路歷程

Q:老師可以分享一下自己在中醫學習的心路歷程嗎?是否曾有遇過挫折或困難?


第一階段1995-2000|求學|中國醫藥大學|

  1995(84年)考進後士後中醫系,第12屆。

  當年中醫學習環境和現在截然不同,台灣與大陸仍處在戒嚴狀態,中醫書籍很少,想要看書、印書都要去圖書館,一次只能限定印幾頁,所以常常與幾位同學合作,一人印幾頁印出整本再去裝訂,當時每本書的目錄處都蓋有匪偽書籍翻印必究鋼印,期刊更是少見,更遑論上網快速大量查詢,因此每一本書都翻到脫頁和破損,反觀現在中醫書籍汗牛充棟,變成不知道要讀什麼樣的書籍才符合自己需求,常常買了一堆書後卻發現並不太適合自己閱讀,因此束諸高閣變成夜間入睡前的枕頭或墊腳石,實在可惜!

  進入中醫領域,首先個人認為最重要的是培養一種對中醫的「感覺」,或者稱為「興趣」,也就是說要熟悉中醫的語言模式和思考邏輯,建立中醫醫理和藥物處方真的能夠運用在臨床上治病的信心,定下心來不斷的反覆學習,藉由在學過程中打下深厚基礎,當進入臨床後自能看到柳暗花明的中醫治病內涵,誠如自己曾經說過的一句話:「相信,即使歷經千百年,經典依舊存在,而您的心念將與千百年前的醫家心意相通;不相信,即使已經存在幾千萬年,經典終究灰飛煙滅於歷史長河中。」,因此一開始給學弟妹的建議是:求學期間至少要相信中醫的本質,再去學習怎樣治病,定下心來,才可以得到你想得到的中醫內涵。


因相信而存在,不論幾千年!因不信而消失,遑論幾千年!


  當年的學習環境可分為求學、自學與跟診。求學階段像馬光亞、黃維三,陳必誠,陳榮洲,陳立德,吳訓旺、陳文枝,何東燦和潘煥奎等老師都是學有專精的醫家,每年寒暑假可以到診所或醫院見實習,這是一個很好的跟診學習機會,讓自己看到不同醫家的治療模式和療效。後中學制是五年,在校讀四年加上一年中醫實習,主要是大環境因素影響學習意願,基本上求學階段就是一個自動自發學習過程,所以自己從一年級就開始跟診學習。

  西醫學習部份,由於中西醫結合的局限,相對於中醫課程是少很多,所以在學期間所上的西醫學內容略顯不足,直到自己在中醫大附設醫院當第三年住院醫師準備升總醫師的時候才到西醫學習一年,而且可以根據自己將來中醫專科領域興趣選擇三科,當時選擇腎臟科、風濕免疫科與腸胃科,進入這些科別學習,遇到許多優秀的主治醫師無私教導和跟診,陸續累積自己的臨床實力。

自學部分包含內科、針灸科、傷科。一年級學習傷科,跟著醫術精湛的高宗桂老師學習傷科推拿學。二年級上學期學習針灸,主要是跟著東勢名醫鍾永祥老師;二年級下學期學習內科,主要跟著張步桃和張國養老師,隨後不斷跟診多年直到現在仍深感中醫學的浩瀚無涯。

  常常遇到同學會問到跟診是要學什麼?自己又讀不多,現在跟診好嗎?個人認為跟診最重要的是「模仿」與「抄方」。藉由「模仿」,學習老師開水藥的組方架構,讓自己快速地學習醫學理論;模仿老師開藥的習慣讓自己能見證臨床療效;模仿老師與患者的應對進退,讓自己更加有信心面對所有疑難雜症。「抄方」則是遇到臨床療效不錯的處方,就把方子抄錄下來,回頭再重新研讀和學習,如此可以讓自己更廣泛的學習到處方與疾病之間的運用(參見圖1)。

圖1.1998-2000年張步桃恩師跟診筆記


  有學生也會提到說自己聰明才智不如人、資質不夠,怕跟診學不起,我個人常提供這樣的見解:聰明才智每個人都不一樣,這個不一樣是沒辦法抱怨,但考得上代表你一定有能力,那些還沒考上的學生才要抱怨自己資質不好,不要妄自菲薄,不管中醫系或是學士後中醫系、單或雙主修,你們能力學醫綽綽有餘,醫學沒有那麼複雜困難,只是要不斷深耕與努力,然而學習過程需要懂得會跟師與去跟師是不同的境界,慎選願意教和能學得到東西的老師,在學期間選擇一至兩位老師去跟診學習,從身教和言教中體悟揣摩中醫的內涵,學校這幾年推動寒暑假期間的「業師計畫」也是這樣精神和目的。

  跟診抄方或抄錄一些筆記後要懂得進一步整理和歸納,了解老師常規的處方用藥精神,這樣的習慣動作對我個人影響很大,因為只有靠自己去抄、去寫和整理收穫最多,此外與不同跟師的同學相互交換筆記與討論,也是一種多元和寬廣的學習方式,當年我們都是透過這樣的方式交互學習心得,臨床跟診體悟後與他人共享,共享是醫術成長最快方式,當懂得與別人共享,無形間也會回饋給自己許多想法,自然境界就會向上提升。門診常會出現一個奇特現象:當你讀什麼樣的書或研究某個疑難病例時,門診就來出現這樣的病人群,例如讀到肺病治療書籍時,門診就會出現許多肺病系列個案,常常讓你驚訝為什麼會如此巧合?。


「要『慧根』,也要『會跟』」


第二階段2000-2008|臨床|中國醫大附醫|

  忙碌住院醫師生涯讓自己呈現兩空境界「掏空、放空」,主要是由於自己資質有限,醫術成長速度緩慢,在不斷教學與門診過程中,往往會覺得自己快被掏空,實在拿不出什麼中醫專業的知識來教學,直到第三年住院醫師時,因緣際會下就決定去讀書,希望透過研究所的訓練提升自己的內涵,於2004-2007年前往南京中醫藥大學臨床基礎研究所讀博士班,跟著顧武軍教授學習傷寒論的研究與腎臟病臨床治療,顧老師是陳亦人的嫡傳弟子,當年有北有劉渡舟,南有陳亦人的封號,而幸運地自己成為顧老師的關門弟子之一,隨後於2005-2009年進入中國醫藥大學中醫學系研究所攻讀博士班,跟隨陳悅生、黃志揚與賴東淵教授學習,以地龍為研究方向,闡述了活血化瘀藥物與神經系統的修復機轉。從研究的領域開啟自己的人生體悟:


「批判無法成就醫師的魅力與能力,唯有不斷深耕和努力才能獲得尊重與實力。」


  近年來自己研究方向除了中醫處方藥物生化機轉探討,另外也選擇一個冷門的道路--經典研究:讓經典重回臨床實用,從一位臨床醫學家角度,驗證典籍古文的療效,將一些冷僻與艱澀的條文重新導向與詮釋,再賦予它臨床生命力。


「選擇一條與眾不同的冷門經典研究道路藉著興趣動力陪著你跨越孤獨!」


  從《金匱要略》典籍中考證五臟死脈條文的缺漏並且重新闡釋(參考圖2),此篇研究在2016年被大陸《中國中醫藥年鑑》(學術卷)引用(參考圖2),進一步結合臨床運用探討腎衰竭和心臟衰竭的治療方向,此外針對《金匱要略》的篇章架構重新改寫,打破過往學習的方法,重新建立自己的金匱教學系統(參考圖3)。

圖2

圖3

第三階段2008~迄今|開業|一品堂抉擇.離開|

  當時的抉擇與挫折,就落在捨不得離開與不得不離開的內心糾結中。因緣俱足或許是這時候的完美註解,最後決定選擇離開,自己到台中市豐原區開業,一切重新出發,學習如何在競爭激烈的江湖中生存與成長,並且堅持理念的往前。

各位同學將來也會面臨同樣的抉擇:在醫院待久了就會想要自己創業?然而需要思考的是要拿什麼出來開業?

「臨床實力與經歷是不變的法則!」


Q:老師可以分享一下以前的學習筆記心得或者學習強度到達什麼程度呢?

圖1.就是自己在1998-2000年前往張步桃恩師診所的跟診筆記,記得那時是後中二年級,跟診回來後的筆記都會整理成電子檔。當時張老師診務繁忙,一診動輒三百多人,跟診過程讓自己非常感動,期許自己將來也能像老師一樣得到患者的信任,往往早上上診到下診已經近黃昏,老師看診速度非常快,因此練就了速記的方式,老師的處方很精簡,歸納後就容易理解常用的處方和單味藥,針對某些疾病會選擇特定的處方模式,然後自己再花時間去研讀典籍中的記載,互相驗證。

  總覺得師承的老師可以很多,但在跟診抄方過程中要把老師的理論基礎弄清楚,老師的醫學背景是甚麼?典籍理論根據是甚麼?老師介紹研讀書籍有那些?這些都是一步一步聚沙成塔式的累積而成,絲毫沒有任何捷徑!

「模仿是成功的要件!」


  跟診抄方只是學習中醫過程中一個環節,接下來就是要思考,相信古文記錄前,要懂得去明辦對不對,等到進入臨床後再驗證與體會。

  在校同學由於臨床實務經驗較少,所以常會出現疑問而懷疑古代醫家的經典紀錄,也因為無法立即從臨床去驗證對與錯,所以學生會疑惑著問:「他教的對嗎?」、「這個經典對嗎?」、「這個書有問題嗎?有錯嗎?」,這些疑問不斷存在於內心,就會造成中醫不科學的刻板印象,其實大多數的醫師同道進入臨床驗證後,最後都會證明古人的智慧結晶是事實,從這時間點開始就不會再有迷失或是疑惑存在。

  為了縮短疑惑的過程,最好方法是透過自身服藥體會和跟診去獲得經驗。比如義守大學學士後中醫系學生罹患疾病,就會請系上老師幫忙把脈開藥,然後到學校調劑室按照處方抓藥來服用,看看有沒有療效,這就是一個很大的考驗,透過自己服藥,自己面對體會,老師在旁邊輔佐,如此很快的就能把療效經驗模式學起來。


「承明師→讀經典→勤思索→驗臨床」


  接下來擴展內心的境界,把心拉開一點,讓內心資料庫擴張成大數據狀態,若內心知識不夠延伸,那麼能擷取的訊號就很少。常常反問自己,去思考讀書的內容、去揣摩古代醫家的想法,比如同學讀《傷寒論》,就必須了解張仲景的時代為什麼要這樣寫?不單只是把條文或處方背下來,又比如學完針灸後,所有疾病都採用經脈理論解釋,而缺乏宏觀的辨證系統理論,因為你的database只有存在經脈系統,因此必須學習不同的辨證系統來深厚自己的醫學境界。


「學習與自己內心接軌、尋求與古典中醫連結、訓練與古代醫家對話、努力與中西醫療共榮!」


  以上是自己學習中醫的過程。時代不一樣環境也不一樣,現在的環境比較多元,學生常常出去參加國內外義診活動,跟診資源也多,中醫學習要長長久久的,還要培養固定閱讀習慣,每天讀一點中醫典籍,養成習慣之後中醫就會變有趣,個人讀書的方式會先看一下該書的頁碼,決定多久要看完,一天要看幾頁,不求快速而是最後把書讀完,門診空檔或是夜深人靜時都可以運用來讀一點書,有時候會註解摘要,有時不見得是從頭讀到尾,可能會先讀後半段,因為後半段比較有興趣,或挑出某幾個章節先切入,閱讀時勤作筆記,將比較重要的語句或理論摘錄下來,自己每年都會有一本專門閱讀筆記本,直接抄錄在筆記上,或者是採用單張空白紙進行速記後再黏貼到筆記上。


Q:老師甚麼時候會把跟診紀錄拿出來看?

A:跟診抄方後,會利用編口訣方式將內容記起下來,除非是忘記再拿出來翻閱複習,跟診過程都是臨床實務內容,如果沒有立即整理或背下來,下次跟診時依舊無法理解老師所開立的處方。自己印象最深是有一次跟張步桃老師門診,發現老師在諸多患者處方中開立荷葉一味藥,當年自己是後中一年級,利用老師中午上樓吃午飯等電梯時間提問:「老師您今天怎麼開荷葉特別多?」,張老師短短時間就把《本草備要》荷葉藥物主治內文都背完,當時自己受到很大的震撼,原來這就是所謂的基礎功,後來也影響自己對於典籍閱讀的態度,直到現在自己從事教學,除把《金匱要略》與《傷寒論》條文背熟只是一個基礎功夫外,更大的挑戰是如何深入分析與闡釋每一條文的語意和臨床運用。


Q:想請問老師,我們在跟診其他老師的時候問老師為什麼開這個方,老師會回答傷寒論某個條文說就是看到這些狀況所以這樣開。所以我們就是要先把條文背起來然後到時候就會冒出那個條文嗎?

A:這問題要分成幾個境界來討論。同學只簡單地看到老師做這個動作,但實際上老師並不是單純只做這個動作,因為老師背後有一個強大的思考流程和內心建立的豐富的中醫資料庫。當老師看到一個患者的臨床表現,到最後決定要用怎樣的處方來治療,這整個過程的辨證論治,涵蓋處方的方證、藥物的藥證,還有患者的辦證,這些都要在治療過程中必須考慮,當最後決定處方,並找到經典或條文來支撐,熟悉處方、理解組成,方子的應用範圍,湯證、脈證、患者的證,患者體質狀態,這些都是醫師之所以成為醫師的修行內容,因此不單獨只是處方與條文之間的簡單對應關係。

  任何學習的過程不可能先將條文閱讀滾瓜爛熟,而是不斷的體悟和深化才能真正了解條文的背後意義。老師們把背條文給你,其實換個角度也就是叫你回去讀書。每一位老師都有自己專長的辨證論治體系,有的醫家舌診很強,有的醫家脈診很棒,但最後都要落實在臨床療效上,同學不能只看到前後的連結關係,如某一個處方治療某個病很有效的空洞迷思上,而是要深入理解老師內心對於中間的思考和聯繫脈絡。


Q: 老師怎麼看待同學們紛紛在外面拜師或上校外課程呢? 對於現在許多醫師有開班授課,我們應該如何辨別哪些課是值得去上?

基本上,同學想要去外面拜師或上其他課程,還是先問問自己幾個問題,再來決定上或不上:

  1. 你需要上這樣課程嗎?

  2. 你的程度和實力準備好了嗎?如果花幾萬塊只是求個心安,這樣上的意義不太大,如果花了幾萬塊可以學到技術,這樣勉強可以上上看,但同學試想看看,花了幾萬塊能學到醫術嗎?中醫的醫術養成是日積月累的過程,豈能快速得到或者用價值來衡量?

  3. 你錢夠了嗎?經濟能力不好就不要太勉強,不要把自己變得苦哈哈的窮學生。

  4. 臨床上實用性如何?醫術與技術不同。醫術是建立在自我的日積月累過程中,不斷成長、不斷蛻變,不斷昇華,不同的階段與不同時間所看到的你是不一樣的境界,取之於臨床用之於臨床,這樣醫術能千錘百鍊。若是短時間就能速成,只能稱為技術。技術看你的需求,取決於當下需要,自己覺得需要就去學,覺得不需要就以後再學。


「醫術:博觀而約取,厚積而薄發」


  醫學領域浩瀚無窮,廣泛地閱讀不同醫學經典,但取其精要來深入學習,當慢慢積累到一定境界時,所展現出來的醫術就會是充滿能量,患者會感受到你的療癒,往往還沒開始治療,療效就顯現在彼此交談之中。


Q:老師剛剛有提到慎選,我們現在蠻多學生的問題就是,學長姊都指出某個人講的是蠻有問題的,但以我們現在的程度其實是無法辨別出來的,怎麼辦?

A:醫學的對與錯很難從現在的角度來確定,必須經過多年臨證後才能清楚,這時歷史自然會有所評價。歷代醫家也經常發生被後世醫家評價的窘境,例如朱丹溪陽常有餘,陰常不足的論點,後世醫家更提出陽非有餘,陰常不足反駁,然而事後的評價,並不會遮掩住他的貢獻,所以同學要學習欣賞醫師的優點和貢獻,並非只認定對與錯的缺點而忽略醫家貢獻度。


Q: 相比西醫有一套標準的線性SOP,中醫感覺是一個圓,怎麼切都可以,只要切到核心就對。但這使人常處在「不敢確定自己是否切到位」的疑慮、和不確定性為伍。老師是如何克服,或者如何與這種心態相處呢?

  西醫:SOP

  中醫:啟發你去思考問題的核心,而提出可能的答案

  中醫的學習應該是看到一個問題,不是要求別人直接給你答案,理當是經過你自己思考找出方法判斷後,給自己可能的答案。例如,臨床治療效果不佳,必須考慮自身的診斷方法可能不足,想辦法從另一個角度切入,所以它本來就是一個圓,但是因為自身功力較低,在圓的外圍,所以效果偏低,但當你逐漸靠近圓核心後,切入速度快,自然療效就會升高。


Q: 醫者該如何做到視病猶親,又保持內心狀態穩定而不被患者身心的苦痛影響呢?老師是如何定位自己與患者的關係?

「醫病-以疾病為中心的思考!」

「醫人-以人和疾病為中心的思考!」

「醫心-以病患心,家屬心,醫者心為中心的思考!」

  醫病、醫人、醫心是一個順序,最終境界以醫心為主,但這是一個過程,要慢慢提升自己的實力,並不是馬上就可以做到醫心。門診中一開始看到一個病人會覺得很有趣,後來會看到這個病的背後這個人怎麼了,之後才會去關心這個人的這個病背後這個家庭怎麼了,他的家庭父母兄弟姐妹都會影響到他。

“To Cure Sometimes,To Relieve Often, To Comfort Always.”

“只能治好少部分的疾病,但可以減輕多數病人的痛苦,且時常讓病人得到寬慰。”

--愛德華.李溫斯登.卓魯度(Edward Livingston Trudeau)墓志铭

  有時候你會把病治好,但大多數都只是緩解。在緩解過程中你要去安撫患者的心,同時也安撫患者的家人,這是我自己從醫後希望可以達到的目標。


經典學習

Q: 心態:經典的自我學習,應保持什麼態度,以及該如何達成呢?

Q: 方法:閱讀經典有很多種方法,包括直讀、考據、以經解經、解構、藥物對比、版本對比、條文對比等,而在這裡面又各自需要很多種能力,比如文字學、訓詁學、中醫學史。

想請問老師這些能力需要具備到什麼程度?

那以上各種方法適用範圍是如何,或者階段性適用?

還有以上各種方法該如何實際做起?比如怎樣是一個好的直讀方法?

Q: 註解:閱讀經典還有些人會搭配註解閱讀,那想請問老師有建議的注本嗎?有不同階段適合的嗎?

Q: 如何將經典條文與臨床或西醫做結合呢?


「八萬四千法門只要能讓你明心見性,任何一個法門都是途徑!」


  閱讀經典雖然有很多種方法,包括直讀、考據、以經解經、解構、藥物對比、版本對比、條文對比等,而在這裡面又各自需要很多種能力,比如文字學、訓詁學、中醫學史,只要對於解開中醫疑惑的工具都是值得去學習。個人常常採用自問自答,自己找答案,比如看到一條文,如果直接相信它就沒問題了,但要常常自問這一條文為何會這樣寫?一定有問題?如此就會養成習慣想辦法找答案,去解決這個問題。當自己找資料和找答案的過程中就會強迫自己廣讀書,所以不是先去學訓詁學和文字學,而是為了要解決問題,採用什麼方法都是為了解決問題本身的需要。

  當年為了理解中醫艱澀文字涵義,所以自學文字學,包括:甲骨文字、金文、戰國文字等,研讀後就可以解決所發現的問題。比如,所有書本解釋都認為可以分成,訓為:在田裡出力稱為,但想想就會出現疑惑,因為在女性社會中在田裡出力的是女而非男,因此應該有不同的解釋方法才對,個人研究文字學後提出看法:可以分成,從甲骨文來分析乃是嬰兒出生時囟門結構,亦即指嬰兒的從甲骨文結構分析理當是男子生殖器結構,小孩子出生後先去看他的生殖器,從生殖器外觀就可以輕易判斷男或女。

  不求好高騖遠。一開始可能沒有能力回答問題,但只要不斷學習,不斷地鑽研,不管哪一種方法,都可以讓自己開智慧。臨床上我是用這些方法來解決我看到的問題,但自己也不可能有那麼多時間去考證所有的東西,所以任何一個法門你都可以去學,根據你的需要而學。


經典看法

Q: 如何看待一些被後世說不太正確的條文?

Q: 傷寒論中少陰、厥陰兩篇條文相對混亂,各家說法不一,請問老師是如何選擇/建立自己的一套看法? 傷寒論雖被奉為經典,但其中是不是也有謬誤的可能?什麼情況下應該相信,或是存疑?

Q: 傷寒和金匱對於疾病的描述有助於我們比較精準的選擇藥物,但是這種看病的方式會不會比較接近辨「症」而不是中醫強調的辨「證」?


「經典的價值在於能指導臨床思考與用藥而取得療效脫離這一層因果關係,都不算經典!」


  舉例: 究竟《傷寒論》版本何者才是真?現存哪一個版本能貼近東漢•張仲景(150-219 AD)當時《傷寒論》原文,這已經是一個很難回答的問題,但個人從另一個角度思考:「究竟用哪一個版本來學習《傷寒論》能獲得最大的臨床指導意義?」這樣爭議就降低許多,容易回答問題也貼近於臨床事實,然而想要回答這個問題必須把目前所有的《傷寒論》版本一一檢視,瞭解各版本的優缺點,才能比較出哪一個版本有助於臨床學習,同時從制高點來探索《傷寒論》,因為畢竟《傷寒論》是從臨床經驗總結出來的作品,脫離臨床與實用性則《傷寒論》不復存在。經典的價值在能指導臨床,繞過「真與偽」的爭議,透過臨床去判斷對錯,著重於哪一本對臨床思考與學習比較有用。

同學在學習上覺得比較困惑的原因是還沒進入臨床,所以會看不太清楚,只能聽不同老師闡釋,不同理解就會不同認知,等各位同學進入臨床驗證後自然能豁然明白。

傷寒論金匱要略對於疾病的論述是以『證』為主,非現代醫學的『症』或『病』」


中醫觀念

Q: 現今社會中存在對人體影響的因素遠多於千百年前,其中一個很嚴重的是「情志」,包括壓力、憂鬱、狂喜等。想請問老師這些病因所造成的交感神經、內分泌、免疫系統失調等一系列症狀,古籍中是否有對應的記載?面對情志致病的患者我們該從何處切入分析?有沒有什麼治療方法呢?


癲……《靈樞•癲狂第二十二》

“癲疾始生,先不樂,頭重痛,視舉目赤,甚作極,已而煩心。候之於顏。取手太陽、陽明、太陰,血變為止。 ……《靈樞•癲狂第二十二》

“癲疾始作,而引口啼呼喘悸者, 候之手陽明、太陽。左強者,攻其右;右強者,攻其左,血變為止。” ……《靈樞•癲狂第二十二》

“癲疾始作,先反僵,因而脊痛, 候之足太陽、陽明、太陰、手太陽,血變為止。 ……《靈樞•癲狂第二十二》

《靈樞》提出治癲的方法

“治癲疾者,常與之居,察其所當取之處……《靈樞•癲狂第二十二》


……《靈樞•癲狂第二十二》

“狂始生,先自悲也,喜忘、苦怒、善恐者得之憂飢, 治之取手太陽、陽明,血變而止,及取足太陰、陽明。” ……《靈樞•癲狂第二十二》

“狂始發,少臥不飢,自高賢也,自辯智也,自尊貴也,善罵詈,日夜不休, 治之取手陽明太陽太陰舌下少陰,視之盛者,皆取之,不盛,釋之也。” ……《靈樞•癲狂第二十二》

“狂言,驚,善笑,好歌樂,妄行不休者,得之大恐, 治之取手陽明太陽太陰。” ……《靈樞•癲狂第二十二》

“狂,目妄見,耳妄聞,善呼者,少氣之所生也; 治之取手太陽太陰陽明,足太陰頭兩顑。” ……《靈樞•癲狂第二十二》

“狂者多食,善見鬼神,善笑而不發於外者,得之有所大喜, 治之取足太陰太陽陽明,後取手太陰太陽陽明。” ……《靈樞•癲狂第二十二》

“狂而新發,未應如此者,先取曲泉左右動脈,及盛者見血,有頃已,不已,以法取之,灸骨骶二十壯。” ……《靈樞•癲狂第二十二》


《金匱要略》百合病、臟躁

中醫疏肝理氣藥的發展


  現今社會諸多個案的問題都和情志相關,而情志分析與治療在中醫發展略顯不足,因此必須自我學習一些心理學治療方法並且融入中醫診療理論中。

  舉一個12歲小女孩為案例,當母親帶這位小朋友來門診時發現有嚴重焦慮問題而無法入睡,所以採用催眠方法找出她焦慮的原因,並且配合中藥治療,兩次門診就能快速把問題解決。此外對於重症患者如癌症都可以取得療效,中醫可以治療的領域很廣,有些技術和理論不是沒有,而是失傳,因此只好去別的地方把失落的部份彌補回來,近代心理學發展理論像是阿德勒、佛洛伊德與榮格,同學有機會可以多閱讀。

Q: 老師的精神科有沒有辦法做到這樣?

A:古代精神科叫做祝由科,祝由科現在很難發展,因為很多內容已經散失,缺乏臨床印證與推廣。目前自己所能做的就是不斷從臨床上累積個案治療,並且找尋可以操作的技術,最後融入中醫的理論基礎。


Q: 中醫談辨證論治,謹守病機。但在引入西醫疾病之時,不時會受限於西醫談的症狀;或者不知該如何將中醫所談的證對照西醫症狀,請問老師是如何、該如何將兩者融合轉換?

Q: 學校目前的學習大多強調臟腑辨證,但實際做病案推演或家人生病時要辨證有時會覺得好像是硬將各個症狀套到某個臟腑,覺得很牽強。老師臨床如何活用臟腑辨證配合經方的辨證思維?

  學習辨證論治與四診合參法則,得心應手的運用,不要偏廢,若拋棄掉這個精髓,中醫就沒有東西了。怎樣去掌握辨證精要的地方?辨證理論與過程一定有一些精華,也同時存在一些垃圾,慢慢磨練,自能找到一個你最擅長的方法,再按照這樣的方法去切入。譬如說舌診,剛開始看的時候沒辦法看得那麼精準,但日積月累就會越看越精準,任何技術昇華後,再加上理論,才會變成醫術。從技術變成醫術需要很漫長的時間,所以要善用你的診斷法則,好好練習,不斷去昇華。


「中西醫的結合應從「截長補短層面」而非「醫學理論」上的結合硬套」


  以心臟病為例,古代沒有心臟支架協助病人就死掉了,現在放了支架之後患者救活回來,但這一段是古人沒有看到的部份,放了支架後患者的臨床症候如何?體質是怎樣脈象變化我們應該努力盡快將這一段中醫治療優勢和療效彌補回來,這樣傳統醫學就能更上層樓發展,中醫才會充滿生命力。


給同學們的建議

Q: 老師會建議同學們在學生時代應該要培養的能力或學習的東西?

「黃帝坐明堂,召雷公而問之曰:子知醫之道乎。雷公對曰:誦而頗能解,解而未能別,別而未能明,明而未能彰,足以治群僚,不足至侯王。…。」--《素問.著至教論篇第七十五》

  中醫系乙組以及學士後中醫系等單主修同學在學習西醫學時當然最好能到達專精地步,畢竟中西醫學都是臨床實務與救人治病的工具,知識越多越好,所以專業化是非常重要,基本上也要能到達互相溝通。例如患者拿檢驗報告來中醫門診,中醫師可以看得懂、可以跟病人解釋,同學進入西醫見實習時,個人覺得要多學習如何做鑑別診斷。但是無法辨別,誦而不能別,別而不能明,明而不能彰。我學到的東西只能用在一些小病上面,想要運用來治療大病實際上有點困難。」,隨後黃帝就跟雷公說:「你回去再努力讀書吧。」

  從這篇文章可以看出古代醫學教育五個要點:誦、解、別、明、彰,亦即先背誦之後再去理解,理解之後必須鑑別,鑑別完之後就能夠讓自己思緒更清楚,再把條文彰顯出來,這是中醫學習的普遍法則,希望同學能學習這樣的讀書精神和學習模式。


Q:背條文有甚麼秘訣嗎?

A:編口訣,編幾個關鍵字,不用期望一次就把條文從頭背到尾,例如真武湯,少陰的水氣證,要先記真武湯在少陰篇中是少陰水氣證,且少陰病二三日到四五日。到臨床「少陰病二三日至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利,此為有水氣」,這樣一點一滴累積才能成就豐盛的內涵。

  不必免強自己在求學階段就把整部《傷寒論》背下來,老師們也都是經過十幾二十年來不斷的體會,才懂得一點點皮毛。同學目前要掌握的是處方跟條文的連結,了解處方與條文裡面一段關鍵語句連結。

  當年跟診時老師慣用的處方都是傷寒方與金匱方,所以反覆閱讀和記憶就不容易忘記。


Q:老師在醫院也待過,也有開業,像我們之後要PGY有些人可能去醫院主訓、或者診所代訓,那老師會建議我們怎麼選擇?

A:PGY訓練不論留在醫院主訓、或者診所代訓,重點要把思考放在是否能學到臨床實務的內容!自己從畢業進入中醫大附醫到升任主治醫師,然後出來創業至今,深感養成訓練重要性,不管再怎麼辛苦和疲累,不變的法則是經驗的累積,累積自己的動能,才能長長久久的走下去,目前診所也正在進行訓練醫師,期待能在診所建立一套貼近臨床實用教學制度。


Q: 很多人這邊讀完之後想去大陸進修?

A: 個人是在2004年前往南京中醫藥大學攻讀博士學位,於2007年畢業,當年我們畢業時,大陸針對前往攻讀碩博士班的審查制度轉趨嚴格,至於要不要前往大陸學習端看自己學習目標與能否找到不錯的指導老師再確定。台灣學生不要把自己局限,前往大陸學習可以看看不同的訓練制度,建立一套屬於自己的理論系統和臨床訓練方式,自然能吸引更多人來學習,這也是自己近年來努力的目標。


Q:大陸現在名醫非常多,那假設研究所要去學要怎麼選擇醫師?

A:當前很多大師都是透過諸多宣傳推波助瀾而來,同學必須要多觀察幾個面向,如這位大師是否持續門診中,同時更必須注意大陸中醫師可以同時開西藥和中藥,所以療效評估究竟是中西醫或單獨中醫療效,或僅西醫療效,切勿過度誇大醫療效果。

  臨床療效必須建立在深厚基礎醫學理論,想在臨床取得療效就必須看到中醫的核心價值與精華。熟讀典籍就是擷取精華,如《神農本草經》、《金匱要略》、《傷寒論》、《黃帝內經》與《溫病》等,至於說藉由直讀、或者不同醫家著作,亦或是透過不同醫家臨床經驗來認識它,例如熊繼柏研究內經很透徹,臨床經驗非常深厚,透過這位醫師來認識《黃帝內經》。


Q:脈學的基礎功有那些呢?

A:學習診脈,首先把脈學經典著作逐一讀過和讀懂,然後再到門診跟著老師診脈,逐漸累積並揣摩脈的特徵,自己學脈前也是先讀《三指禪》,《診家直訣》、《診家法要》,再讀《脈經》,先築基打下基礎功夫後再進入臨床跟診。

  讀不懂就詢問,最忌諱不懂裝懂,或者不好意思問,這樣會很難學到任何東西。學生詢問問題時,自己都會開個方向,譬如要求學生回去讀哪幾本書,雖然每個老師教學不太一樣,但就盡量站在學生程度和立場去考慮學生需要的是什麼。


Q: 老師認為中醫系乙組以及學士後中醫系等單主修同學在學習西醫上應該要學到哪樣的程度?在學習西醫上應該特別注重哪些部分?


「學西醫的目的首重『溝通』!中醫師能與西醫師溝通、中醫師與患者溝通。」


  中醫系乙組以及學士後中醫系等單主修同學在學習西醫學時當然最好能到達專精地步,畢竟中西醫學都是臨床實務與救人治病的工具,知識越多越好,所以專業化是非常重要,基本上也要能到達互相溝通。例如患者拿檢驗報告來中醫門診,中醫師可以看得懂、可以跟病人解釋,同學進入西醫見實習時,個人覺得要多學習如何做鑑別診斷。


Q:如何避免西醫見習一年中醫忘光光?

A:個人建議進入西醫學習時,若遇到疑難案例,可以順便思考一下從中醫的角度如何解套。常常心存中醫,臨床上運用西醫思考邏輯解決問題,同時也要想看看從中醫的角度會怎樣去解決,熟悉程度會決定你臨床思維,當對中醫越不熟練則遺忘速度就更加快速,先前記住的處方架構當然就更顯陌生,當你越不熟悉,你自然會去找你熟悉的現代醫學知識來運用,久而久之就會遺忘!

  中醫與西醫本身醫學理論發展雖然不同,但兩者運用在人體治病是一致,若把中醫理論套入西醫理論,或是把西醫理論套進中醫都會出現尷尬的矛盾,個人認為中西醫不是從理論去結合,而是從臨床實用性去結合,以腎臟病為例,古代的醫師針對腎臟病所提出來的理論僅到腎衰竭,最後患者死亡,然而現代醫學發展出洗腎或換腎後,本來應該死亡的患者卻都被救活,古人無法親眼看到洗腎或換腎後這個階段的狀態,中醫該如何面對這一階段的醫學理論和臨床治療呢?藉由西醫的治療和理論,協助中醫去彌補這一段的不足,因此擷取西醫長處,彌補中醫不足,進一步提升中醫水平。


Q:老師剛剛有提到,有些書我們因為現在境界還不到,所以會看不懂。那在大一最剛開始時應該要從讀哪些書開始入手?

A:讀書端看自己能力,選擇自己程度可以負擔的書,不用太好高騖遠或太在意老師與學長姐推薦的書。因為每一位同學的程度不一樣,不要受到別人影響。我個人喜歡看醫家的紀錄影片,像「老中醫」、「許浚傳」、「明醫女妃傳」等,也喜歡閱讀《名老中醫之路》以及不同老醫家臨床體悟,如李克紹、陳亦人、劉度舟、孫秉嚴、李沛等人都有許多著作可以學習參考。

  基礎功夫可以考慮從大一開始閱讀焦樹德《用藥心得十講》、逐漸提升到鄒潤安《本經疏證》,背誦中醫大附醫的120方等。回想大一時自己常讀「一百天學針灸」、「一百天學開方」、「一百天學醫理」。直到大二才開始看中醫基礎理論,《敦煌中醫藥全書》、《傷寒恆論》、《醫法圓通》、《醫理真傳》、陳修園醫書七十二種,以上這些提供大家參考。

  

結語

回到卷首語,與大家一起共勉~「師承與傳承」

「師,乃是一面鏡,照見你自己的現在與未來,讓你在學習的途中看到你自己;承,則是跟著師學習,承襲老師的經驗,最後成就你自己!」--張永明 2019-05-24



後記

雖然經過統整,問題還是十分繁雜。張醫師不但親切地一一為我們解惑,還自己準備了一份ppt讓我們能更清楚明瞭。正如老師所說,學習環境雖然不同、多了更多選擇,但學習的心態與大方向總是相同——因為相信而存在。相信,就是心中要有定見。選擇並認準自己的目標、在這條路上努力。醫學是以人為中心,無法脫離臨床經驗。從書本得到概念、從老師身上得到概念轉換的鑰匙、再從病人身上得到驗證。勇於面對自己的不足,開放自己的心胸吸收各種知識與經驗。學習中醫這條路上無他,永不卻步就對了!

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