林以正醫師 採訪紀錄

撰文:長庚中醫CM109’曾亮維

採訪:中國中醫 CM50 洪和晴

中國中醫 CM50 陳文儀

長庚中醫CM109’曾亮維

長庚中醫CM114 邱婉慈

長庚中醫CM114 麥文馨

製圖:中國中醫 CM50 陳妍廷


前言

步出捷運東門站,走進夏日艷陽下,我們來到隱身在小巷之中的診所。一進門,抬頭所見,就是滿滿的可愛病雞,忍不住當起小粉絲拍照。旁邊的門診表上,敘述各個駐診醫師的專長,有氣學、傷科/結構調整、先天易理、也有眼科專長,第一次在同一家診所看到風格如此多變的不同中醫師,像是一間魔法學院,有著不同類別的魔法。

不久,院長林醫師出現,親切的招呼我們坐下,帶著一個大大的溫暖笑容,我們簡短進行了團隊的介紹,沒想到學長早已從之前寄的訪綱記住我們,學長甚至還拿出事先準備的茶點,身為訪談者不禁受寵若驚,在舒適愉快的氣氛中,開始了一段奇幻旅程般的訪談。


主題一:個人經歷


醫學系轉中醫的歷程

林醫師畢業於陽明醫學大學醫學系,在西醫職業數年後,才轉換跑道至中醫。對於這部分我們很好奇學長的心路歷程與動機。

我們老家是在雲林120年的中藥店,從我阿祖開始,我爺爺、叔叔,到現在我們這一代都跟中醫藥有很深的淵源。我父親雖然沒有接中藥店,但後來是做中醫藥研究,等於一直沒有離開這個老本行,小時候就是在藥房中長大,所以從小就很熟悉也喜歡中藥的味道。我的運氣很好,當年中國醫有西醫可以補學分可以考中醫執照的學分班,只辦了7屆,我在住院醫師時期剛好趕上末班車拿到執照,有不少西醫都是靠這一條路轉做中醫。

中醫藥對我而言,應該是血液中的一份子吧!當年離開台北榮總,第一天到中醫診所上班,走在通往二樓藥庫的樓梯上,中藥的味道撲鼻而入,心中就浮現很清晰的聲音:「對,這就是我要的人生。」

我經歷的過程比較不一樣,因為沒有受過學校跟醫院的正式中醫教育,有很多東西我沒學過。有一次在聽大家都在聊「病因病機圖」,我就說:「啊這什麼東西?」因為學分班就是教經典的東西,傷寒、溫病、金匱,所以我根本沒有畫過病因病機圖,我只會畫病雞,這個玩笑是那時候開始的,後來覺得病雞很可愛,就持續畫到現在。

那幾年雖然中西醫同時學習,但沒有太多的衝突。台中醫院跟台北榮總的家庭醫學科的住院醫師訓練是以照顧住院病人為主,中醫則是去老師的門診跟診,包括蘇三稜老師、呂世明老師,曹永昌老師、劉國同老師,這些老師都非常的照顧我,讓當時什麼都不懂的我跟在旁邊,老師下診後我亂問一通他們都不會生氣,我一輩子感恩在心。基本上我同時接觸兩個不同族群的患者;

當時程度不夠好,也沒有能力融會貫通,所以中西醫的知識在腦中就是各自發展,可以放鬆的、傻傻地學。沒有花太多時間在衝突或整合。我覺得這個基礎對我來說很重要,面對患者我還是習慣用西醫的角度跟他講一次,再用中醫的角度講一次,這兩個排在一起,我覺得你現在可能用西醫比較好、或是用中醫比較好,把兩邊醫學的侷限性,說明給人家聽,告訴他我為你做的事情是現在西醫的缺口,所以講出我可以幫的,如果西醫用藥或是診療上我認為是可以修正的地方,我會跟他提示他該用怎麼樣去跟原來主治醫師講,那可以修正他的西藥用藥,也要跟患者說明現在西醫的困境健保的限制等等。


現今的中醫學習,不可免的有一定比例的西醫,有些前輩更是先去西醫拿個專科醫師再回來中醫,我們想請教學長西醫的背景知識對後來中醫執業會有什麼不一樣的影響。

西醫的背景知識對我做中醫的影響很大。我覺得我周邊的中醫師朋友,中醫都超強的,但是西醫不夠強(廢話不然怎麼叫做中醫師),十分可惜。我想強調的是這個社會上絕大部份的醫師都是西醫師,所以在一般民眾的眼裏,對於「醫師」這個身份的刻版印象、是建立在西醫師的模組之上,所有的醫病溝通、術語、看診模式,如果在這個模組上執行,得到的阻力最小。先做完西醫再回頭做中醫醫師在這個方面佔了很多的便宜。 另一方面是在轉介跟求教方面,先做過西醫的人資源自然比較多;一個是已經真正親手照顧過極重症的患者,對於生老病死的整過過程會更有歷練,對待病人以及疾病的角度也會不一樣。但是現在時代不一樣了,新的制度一直變化,現在要run完中西醫的pgy然後再拿到兩邊的專科聽說鬍子跟頭髮都變白了。除非醫院能設計特別的program;不然應該不會有人想要走這條路。



全權照顧病人才是成長的開始

了解了學長中西醫思維對疾病的更多認識,我們還想知道,那西醫方面的訓練,要多少才足夠?畢業前五、六年級的西醫見實習即可?或是需經PGY訓練,甚至拿到專科,才能對西醫有足夠的了解呢?

要講學習,當然是沒有盡頭,但我想對我來說,西醫訓練的分野應該是「病人是不是你的」。除了一些早熟的同學外,大部分醫生的高速成長是在住院醫師時期。在西醫住院醫師時期,有的主治醫師會把主導權全部放在你。因為人家把命交到你手上了,這是完全不一樣的層級,你開始為他負責。這個狀態完全改變了我的心態。 這也影響了我看門診以及跟診的態度,家醫科在住院醫師第二年就開始有自己的門診,門診的訓練因為病情輕微,或者病人看兩三次就不看了,不然就是只是來找你拿藥的,一開始也沒啥病人會來找你,感覺有點無聊。可是你如果進醫院系統去長期follow這個病人,看看為什麼他這周該出現沒出現了,你才能看的到因為某些因素病人到急診去了,去住院了、去找別的醫師了,或是上天堂了。因此住院醫師那幾年我手上會有一份門診病人列表,不時會進醫院系統查一下這個病人現在在哪一個醫師的手上做了什麼治療。 所以說我們在跟診的時候,所看到的也只是病患最輕描淡寫的一刻,就是人好好的才能自己走進來給你把脈。後面發生的風風雨雨,要靠我們自己去follow才會看到。也才會知道自己在門診時漏到了什麼東西。經過住院醫師訓練、研究病人厚厚的病歷,需要對病人的生命負責,讓我們的態度更謹慎,醫學敏感度也會比較高。 像我run家醫科,家醫科好處是你去每個地方,人家也是把你當一個人力在看待,不只是intern或路障。像外科醫生他去開刀,反正你不會開刀也不想學開刀,那就留在病房好好照顧開刀後的病人,處理一些內科問題。當時還在外科抓到一個罕見的黴菌感染,會診感染科後,在感染科的總醫師指示下,寫信去衛生署申請特殊用藥。這是一個很愉快的經驗,證明了自己的價值也參與了重症病人的治療。 學西醫有幫助中醫的理解嗎?因為已經有西醫的臨床經驗了,剛開始讀傷寒論時,我們先學西醫的人就很難完全接受,會帶著一個有色的眼鏡,去看傷寒論。覺得這一段寫的沒有道理,就把這一段畫叉不願意相信。導致整本傷寒論被刪的只剩一點點,讀起來超級快的(大誤)。 但是反過來說,這也是一個中醫的盲點啦,中醫有太多不知道該不該信的東西,所以大家在學習的過程非常痛苦。我算是務實派的人,自己的中醫體驗要建立在堅實的基礎上,能看見能理解反復操作,這樣才能長期的累積。至於看不懂的東西我反正就是擱著。以後慢慢長大了見識廣了,再來重新學習,那也無妨。



中醫的侷限性

進入臨床後對我來說最難過的一關就是這個「侷限」。中西醫有一點最大的不同,就是西醫會很清楚的告訴你醫學的侷限,譬如癌症末期何時該考慮安寧療護,何時又該積極化療,大家很容易有個共識。中醫不太一樣,整個風氣或環境,通常鼓勵,什麼病都可以看中醫,都有可能看的好,中醫是沒有極限的,這個病人A老師看是A,B老師看說B,不知道什麼時候該停手,你也不知道自己能不能做的到。

對初學者來說,畫了一個很大的餅,每個人未來都有機會成為像古書上寫的:一劑知二劑止,覆杯即癒,像個魔術師。中醫這個部份真的很吊詭,給年輕中醫師帶來了極大的壓力與期望。所以剛做中醫那幾年非常徬徨,也非常手足無措,覺得這病人來找我應該要治到哪,可是事實上我大多數是做不到了。



西醫知識可以暫且補足中醫的侷限性

所以,中醫沒有侷限的這個難點,每個人得為自己能做什麼畫一條線,這必須以長期的臨床經驗或西醫的知識去補足,但以後慢慢了解自己的能力,就要知道自己可以做什麼,再慢慢打開修訂這個線。西醫的知識多一點,比較能看清這個現象。尤其是去西醫的門診長期跟診,從中觀察患者的需求,我們比較容易找尋到自己的價值。



中西雙手互搏

對學長來說,西醫住院醫師時期的任何學習,對之後中醫看診是相當有幫助的,左手西醫右手中醫不會互相打架?那麼中西醫思維對於創新中醫治法有幫助嗎?

我沒有因為學了西醫而對中藥的用法有不一樣,基本上能用中醫的診斷方式的,我會優先遵循,儘量原汁原味的重現經典。但有些病人,用中醫的模式,當下實在搞不懂,這時就會切換成中皮西骨模式,先建立西醫的主診斷,這個主診斷下可能有三個常用的中醫方子,用刪去法很快能得到解答。

在創新中醫治法的部份,在傷科病人身上,復健醫學以及物理治療的知識對我們有很多的幫助,認真研讀激痛點的聖經,把解剖學好,把穴位跟激痛點融會貫通、西醫的理學檢查方式剖析病人的症狀,後續自我的復健動作,我覺得是基層醫師CP值最高的西醫切入點。中醫眼科治療的部份我還在摸索中,因為西醫的背景,大概會走的更慢,是好是壞就很難說。


主題二:臨床研究

以往中醫被當做complementary medicine,今年WHA正式將之納入ICD國際疾病分類。請問學長覺得我們應該要做怎樣的改變,好讓我們更接近醫學主流、實證科學,讓大家知道中醫的療效、醫學機轉?

這路很長。必須認清現在的事實,就是我們是complementary或是alternative,台灣是全世界唯一有國家級保險支付中藥的國家,在台灣我們會認為自己是一種正統的醫療,出了台灣我們都是complementary或alternative,這是全世界的共同認知,更不要比醫院設備,或者是從臨床到研究,全部都是西醫的天下。中醫的研究雖然大家很努力在做,但就是那麼一點點。你去搜尋實證醫學的資料庫,就是「有幫助!但是樣本仍少,不能給一個確定的答案。」



每人做一些中醫實證

太多東西要做了,就像西醫就是一個藥對一個病,所以很簡單就是這個病吃這個藥,有沒有效?做一個對照組實驗就知道。但中醫很討厭,體質學上面的差異,同病異治、異病同治,你要寫一個很好的研究計畫都很難。從研究方法上有難度,而在研究資源上,要做的事情這麼多,可是研究資源就只有這麼少,以目前大家研究的狀況,要達到每天開出來的方是有實證依據的,我覺得距離還還很遠。如果我們每個人能夠貢獻一點、生一篇論文,也許未來會有機會吧!


學長碩士論文選擇做靈骨-合谷-大白對腦部functional MRI的觀測,是覺得可以突破的方向?

靈骨-合谷-大白三針齊刺,是我在樹林診所期間我的老闆劉國同老師教我的,當初功力尚淺,所以只要是虛症,就一律奉送這三針,因為簡單易行,扎下去以後不需捻針也不要求得氣,沒想到效果還蠻不錯的,很適合中醫弱弱的我。中醫臨床跟中醫研究是兩大極端中醫臨床常想治好最困難的10%,出奇致勝。但是研究就是要證明最容易重現的90%。所以這個「靈骨-合谷-大白」的再現性,就變成了我的研究主題。



研究動機始於對中醫的愛

其實在基層,生意好不好,跟你是學士、碩博士真的沒關係。在基層醫病溝通做好、有一定的實力,生存不是問題。我念傳醫所那幾年,常常被人問,你在基層診所幹嘛來唸研究所?你又沒有論文/升等壓力?何苦勞心勞力,傷身又破財;我回答:是為了對中醫的愛

各位如果也有熱忱可以去做一點研究,因為這很需要大家的參與。



研究的困境與突破

中醫研究常常被迫要人格分裂,譬如我的研究,你如果把靈骨、合谷、大白寫出去給外國編輯看,他不知道我們的眉眉角角在哪裡,不會認為這是一個有意義的東西,我們投到專門做針灸的期刊,編輯就回信告訴我們,他說你要改題目,要強調dose effect,而不是強調靈骨合谷大白這三針。對於我們做中醫臨床的人,看到這篇研究的結果,會覺得啊~~這就是靈骨、大白、合谷三針補氣的證據嘛!但是雜誌的讀者不見得有很深的中醫基礎,你要跟他解釋董氏奇穴,要解釋靈骨、合谷、大白還有倒馬針,這難度太高了。所以要反過來講acupuncture dose在合谷這個區域,扎了一針跟扎了三針,不一樣的acupuncture dose對於腦部的刺激有不一樣的意義,這才是雜誌的讀者比較能夠理解的東西。所以在做中醫研究的時候會遇到這種兩面的困境,就是研究者跟老師要共同突破的事情。



先有臨床再做研究

想做研究需要念研究所、或留在醫學中心嗎?

這就看你的人生選擇,如果要走學術路線,當然是一步一腳印,跟著老師碩士班博士班慢慢走。但對於我們這種最終要回歸基層的人來說,大概這輩子就發一二篇SCI論文,差不多就是墓誌銘的意思。當然會想要做一些自己興趣的東西。 一般來說,想把中醫臨床所見轉換成研究成果,並不是件容易的事,譬如你已經臨床幾年,看到了一些現象,去找老師討論,可能被打槍,因為你如果從來沒受過研究的訓練的話,你的想法會非常天馬行空。 我是運氣好,遇到好的計畫案、好的研究所、好的指導教授,才能在碩士班的期間執行人體實驗。陽明大學是國內腦科學的重鎮,我在傳醫所能做這個針刺與功能性磁振造影的研究,一方面是我的指導授教邱仁輝老師本身就是針灸研究的專家,更一方面也是有賴許多榮總的專家以及陽明腦科所的老師們的幫助。因此我會建議有志於生產墓誌銘的朋友;先把想法請教有經驗的學長姐,然後跟研究所的老師或是醫院裏有研究計畫案的醫師先做一些初步的合作及交流,可以減少一些試誤的學習歷程。或者也可以跟在醫院裡的同學、學長或是老師一起開始做研究一起發表。真的有學位的需求再進研究所去修課。對臨床醫師來講,時間跟金錢都非常珍貴,好不容易切了這段時間去唸研究所,當然要做自己想做的東西!


主題三:中醫專科制度


中醫眼科緣起

中醫專科制度如火如荼的在進行中,由於學長寫了很多跟中醫眼科相關的衛教文章,在這部分已有較多經驗,我們想詢問學長選擇眼科深入以及對中醫分科制度的看法。

我其實是從從免疫疾病的預防與治療中,開始注重眼睛症狀,逐漸累積眼科病人,發展出來的。一開始並沒有想要撈過界做眼科,十年前因為手上有一群風濕免疫的病患,患者全家帶來就診時,總是會問說這個體質會不會遺傳給我們的小孩。西醫的統計上是會的,免疫的體質以不可忽視的比例,用不同疾病的表現方式傳給後代,從中醫的角度來說,這事是可以防微杜漸的,中醫什麼都可以治XD。那問題就來了,你要如何決定哪些人要開始吃中藥保養?幾歲?有何依據?就醫師把脈說了算嗎? 當時想找一個比較客觀的依據,那時候找到一個公約數是『眼睛』,乾眼症雖然不是真正的乾燥症(Sjögren's syndrome),但嚴重的乾眼症加上一些臨床症狀,再加上角膜破皮,符合這些條的話,甚至不需抽血前就能診斷為乾燥症。因為乾眼症是普及率很高的疾病,像是類風溼性關節炎(Rheumatoid artritis)合併乾眼症的比例非常高,因為在門診主要可以從眼睛去觀察、診斷,所以我就跑去我同學的眼科診所跟診,學習用裂隙燈、染色、觀察病人的角膜跟淚液的狀態。如果有30歲左右的女性已經出現嚴重乾眼+角膜破皮的情況,我就認定她的火氣已經灼傷陰液到無法自行恢復的狀態了,接下來只會更差,就是溫病條辨所講,溫邪久羈,深入下焦的狀態。那這個病人我就會偏向於提早開始中醫調理,即使她還沒有出現相關的免疫系統症狀。總結而言,除了把脈以外,眼睛症狀可以當作比較實證、客觀的表現做為標準。 之後累積經驗,才開始做青光眼、其他視網膜的疾病的調理。青光眼比較好玩,西醫有很多檢查可以做來評做病人的狀態。初期會做眼底鏡篩檢、量眼壓,中期會做視野檢查、視網膜光學斷層掃描儀(OCT),因此我們可以讀病人的檢查報告來客觀的認定是進步還是退步,至少要很清楚了自己的治療有沒有害了病人,畢竟我們在一個未知的領域。因為中醫的眼科書都非常古老,還停留在五輪、五行,跟現在的西醫眼科知識差異很大。你拿傷寒論跟現在臨床的內科去對照還有點像,但西醫眼科跟中醫眼科古籍唸起來就是兩個世界。你必須知道自己do no harm。因此我以青光眼的體質調整做為我目前的主軸。經過一二年的努力,有些病人的視野報告居然開始進步,這真的很令人欣慰。



在診所內會診與家教

除了器官分科,學長的診所後來找了其他專業的醫師合作約診,把診所經營成類似綜合診所或小型地區醫院的模式,讓患者能有更完整的醫療,想請問醫師的初衷與經營理念是什麼呢?

我剛出道那幾年其實壓力很大,因為基礎沒有科班出身的好,常常下班後翻書到半夜還是苦思不得其解,眼看就著要辜負病人的期望。後來我就辦了一個疑難雜症特別門診,把所有我治不好的病人都同時約過來,然後請台南的張仁旭醫師專程上來台北陪我看門診,我們兩人一起幫病人把脈後,再討論治療計畫。說的好聽是會診,其實就是請家教。

聽大師演講不如跟老師門診來的身歷其境,跟老師門診又不如請家教來的當頭棒喝。

這是我個人的看法,有人能夠手把手的修正你的錯誤,或著用不同的角度來切入這個病案,是最難能可貴的學習經驗。



卸下「我一定要治好你」重擔

另一個重點是,我們終於可以名正言順的卸下「我一定要治好你」的這個面具,承認自己現在是做不到的,但是我們心中,想要盡力幫助病人的心意仍然能夠傳達,這可以減輕很多臨床壓力。 2017年自己開了診所,因為出道已經十多年了,對於自己的能力及局限已經有了大致的認識。這個想法就更成熟了,診所稍上軌道之後我開始聘請不同專長的醫師,來彌補一人診所的不足。



同行互利成長

這一年的經驗下來,我覺得這樣做有三個好處,一是讓患者能找到合適的轉診,院外轉診不如院內轉診,信任成本、病人的時間成本、醫師資訊互通成本都降低許多。二是病人在不同專長的醫師中流轉,比較不會有同行相輕的問題,醫師們較能維持互相信任的態度,對我來說更能從中學習,補足自己的不足。第三是我仍維持最多的門診數,保持可近性,可以協助其他專科醫師做一個溝通的橋梁,在專科醫師沒有門診的時間,處理病人臨時性的問題。這也是我家醫科本業的延伸。



中醫家醫科的角色

做中醫很有趣的一點是常常全家老中青三代一起帶來看門診,在那一個瞬間,中醫好像比家醫還家醫XD。所以我們本來就是家庭醫學的模式。「天下合久必分,分久必合」,西醫家醫科的發展,也是從什麼都看的一般科,發展出各個專科,次專科,後來整個醫學界才發現有見樹不見林的情況,才又出現了家庭醫學專科的需求。乍看之下是走了一圈回到原點,其實家庭醫學科的角色已經跟當年的一般科,有天差地遠的不同。不止照顧病人更是照顧整個家庭,注重家庭角色間的動力和連繫,從單純的治療疾病延伸到預防醫學,從多重角度去看待患者及疾病(bio-psycho-social),更進一步的,家醫專科的蓬勃發展也帶動了安寧療護、老年整合醫療、長照……這些新的領域。這個進化變身的過程,很值得我們中醫界學習效法。



不只有部位分科,還可以專業分科

目前在基層中醫的發展,可以發現一些逐漸成形的專科模式,依我自己看法,中醫的專科分兩類:第一類是跟西醫一樣以器官部位分科的:像中醫皮膚科、中醫耳鼻喉科、中醫眼科、自律神經,……這些都有高手不斷投入,而且成果豐碩而且聲名在外,未來學弟妹應該不缺(器官)專科的role modol。 但是中醫的專科,不一定非得跟西醫一樣用器官來分類,中醫有的是診斷方式或治療手段的區隔,頭皮針、針刀、傷科/結構調整、氣功、尾椎調整、先天易理....這也是一種專科醫師,非常適合邀他們來自己診所開特別門診,建立合作的關係。

其實這一類的特殊能力專科醫師早就存在市場中,我們就是要用家庭醫學的角度,把他們拉出來,用我們的行政力量來安排特別門診或是專科會診。這樣他們不用再為了生存看一些感冒跟一般的酸痛,也不用把時間花在診所經營與人事消耗之中。當然一個診能夠轉介的患者是有限的,所以這個醫師可能周一周二在台北、周三周四在台中、周五周六在高雄,進行巡迴演出XD,感覺起來也是蠻酷的。 醫師能專注本業才能精進,只看別人篩選過的,難度最高的病人,自然提昇進步的速度也更快。這類巡診專科醫師,勇於接受考驗,快速成長迎向未來。我覺得也是很棒的role model,是學弟妹可以參考的另一個出路。

努力尋求照顧病人的良方,這是我們每天都在面對處理的事情,所謂的專科不需要由上而下被定義,應該是要從我們基層自己在市場中摸索出來的定義,才是真正最接地氣的中醫專科與中醫家醫的合作模式。 家醫科的蓬勃發展過程中,除了醫病溝通,也是持續向專業拓展,安寧療護以及老年醫學這兩個次專科的出現,吸引了許多家醫專科醫師的投入。這也是我們可以尋找的方向。基層中醫師當然是一般科,不妨自我升級,從一般科進化成家庭醫學科,對外能與有默契的中醫師進行轉診,對內能對於自己專精的部份提升。對我來說,能做專科當然很好,在西醫的城堡中,見縫插針,至少不被討厭,漸漸能被認同。 畢竟這些事情是我們每天都在面對處理的,不需要由上而下被定義,應該是要從我們基層在市場中摸索出來的定義,才是真正最接地氣的中醫專科與中醫家醫的合作模式。



能夠更好的幫助患者

學長自己有選擇科別分科,也做到診所經營的能力分科,甚至會搭配其他醫師一起治療病人,這是為何呢?

我處理眼科病人思路比較簡單,以青光眼為例,要知道患者督脈的陽氣有沒有從骨盆或是丹田到腦或神經系統,那就是看左手的跟右尺的脈強不強,左手的脈若強,代表尾椎的氣沿著脊椎到腦,也代表神經營養比較夠。青光眼簡單分兩種,一種是正常眼壓青光眼,雖然眼壓正常,神經卻一直萎縮。第二種,是眼壓高至30-40這種高眼壓的青光眼,大家普遍認為是眼壓太高造成神經壓迫壓壞了。那在低眼壓的青光眼,就是看他的陽氣、陰血有沒有上去進到腦的神經,很常出問題的是尾椎,我們會在尾椎針灸,解掉一些沾黏,讓他把氣送上去。高眼壓性的青光眼就是火氣,或是氣、水的疏泄,這些東西比較內科,也比較常見,會用小柴胡湯、苓桂朮甘湯、桂枝茯苓丸。至於眼內針(睛明、球後)何時要扎呢?對我來說在右寸的上半部如果有不能疏通的狀況我才會扎。有些是尾椎卡住的,或是治療沒有進展的,此時就要轉介給診所的其他醫師用氣功或是結構的角度來做階段性的處理。



特殊能力專科會診可以增進轉診的意願

中醫專科正在發展,我們可以用西醫的路線回來看中醫的路線。一個專科的發展必須要有人願意轉診給他。西醫是常態是住院去醫院,出院回到社區診所,中醫是診所轉診所或轉給醫院(還是門診),總是就是門診轉門診,本質上是互斥的,轉診出去就要面臨會不會病人全家都被帶走,最後要喝西北風的危機感, 器官專科會有上述的先天限制,轉出去以後病人會不會回來,要看對方醫師的態度。但是在自己診所內設立特殊能力專科的會診,基本上這個病人還是在我診所裡面。這樣有好幾個好處,病人、醫生還有業主是共同得利的模式。所以如果以經濟或是實際模式的話,能力專科會更受一般醫生的歡迎。


主題四:中醫學習跟診建議

對病人解析

我建議新進的醫師要確實跟診。

我那時候會把老師的每一個病人的主訴、用藥,老師和自己把的脈,都記錄下來建成word檔,早在智慧型手機還沒有出現之前,在palm的時代我就是這麼做,學了無蝦米買個小鍵盤,用不可思議的速度把門診所見所聽盡力記下來。,累積三個月之後,再把同一個病人的病歷全部調出來整合起來看。去追蹤這個病人是消失了、還是有回來,看看老師到底是如何進退用藥。或以其他的關鍵字。在學生時代,我們沒有老師的名氣或是能力,有很多東西我們是學不來的,所以更需要用長期的資訊,來看清楚老師實際上有效的方子是哪些、慣用的招數是哪些,這些才是我們學得會的東西。



對疾病解析

類似建立老師的大數據以後,也可以用電腦搜尋功能去搜尋一種疾病,然後看老師開了幾種方子,把資料調出來,或是用藥名、或用方名、反正直的切、斜的切,去對照看。要用你自己能理解的角度,很實際去解析老師教給你的東西,才會真正吸收到東西。 所以之前跟診三個小時,晚上回家又是三個小時,因為要把所有東西再記錄下來。我覺得這樣跟診比較有意義啦,不是只坐在那邊看老師處理,這樣沒有真正copy到。



縱觀時間軸看見患者更全面的樣貌

中醫古書常常就是一句條文,切一個現狀如何去治療。比較少較時間軸拉長去看一個病人的變化。念書也和跟診很像,往往只有看到一個時間點,沒有看到時間軸,就不知道病人幾年前、幾個月前是怎樣的,大家看到的都很片段。因此,要常常把『時間軸』放在心裏,「前面這個醫生用了什麼方、後來又怎樣、老師怎麼救、老師有沒有搞定、病人是不是去流浪後再回來」這是你在跟病人聊天之中才會得到的資訊,所以對你有興趣的病例要追去問,下診或是針灸時要把握時間去問,整個尋醫過程是很長的時間。而這個『時間軸』其實沒有很多種,軸向學起來就是十幾個病人(十幾種時間軸的狀況),你就會知道這個病會怎麼發展、或遇到什麼狀況該怎麼解決,再回到念書,書上的醫案也都是切一個面,單一情況下的問題症狀,把到什麼脈、給了什麼藥,然後病好了。但臨床不是這樣,病人下禮拜還會來找你。



找磁場相似的先跟久一點

我的學習模式比較不一樣,因為一開始認識的人不多,所以遇到願意教的老師,我就會很認真的去copy。我會建議跟一個醫師跟久一點,再換一個醫師。如果這位老師你很認同,覺得他的氣質或是用藥的模式跟你磁場是接近的,那就先copy他,先立志成為他的第二人。因為中醫還是有師徒制的成分在,先有這位老師的東西做基礎後,能在市場上生存了,再開始廣泛地去聽聽看大家在做什麼。這樣你至少有一套餓不死的技術,才能放心的去學習其他東西。不要想太早去整合。


學長提到希望有一個像是哈利波特分類帽的東西能夠探索適合每個人的學習模式?需不需要多學習不同體系?不同體系之間會出現會不會有衝突?衝突時用什麼樣的心態思考?

現在是中醫整合大時代,我覺得一個人的時間精力很有限,很難專精在不同的領域,一開始最好先跟幾個磁場比較合的老師好好學習就好,之後要放開心胸,多多與其他醫師合作。我們只要能學到別人的皮毛,或知道什麼時候應該轉診,這樣也就行了。中醫蠻講求天份的,有些東西我們也學不來,其實不要太強求。

現在資訊很流通了,業師計畫也給在校生很多接觸臨床的機會,想學東西不一定要花大錢,學弟妹應該不難找到投緣的學長姐學習。


若平常還只是在學校念經典,年級較低,也適合跟診嗎?

理想狀態下,一年級還是可以跟,什麼都不會的時候,就乖乖在旁邊倒茶水,看老師怎麼跟病人溝通,也是不錯,很多東西熟了老師才會跟你講,人情便是如此,那內行看門道,外行看熱鬧,也沒有關係。



中西醫門診採取不同跟診模式

最好的狀況是,如果你對西醫有興趣,西醫的門診也要長期的跟診,西醫中醫都要跟診西醫要針對一個學科深入學習知道此學科的架構,其他學科的架構也是大同小異,例如:住院病人、門診病人分別是什麼疾病,以及有哪些書可以去參考。從一個分科很細的地方切進去之後,照這個模式再去學其他專科不會太難,因為現在資訊很發達。 但中醫不是,中醫要跟同一個人,你要copy他的所有一切,對病人講話的態度、開藥的方式、問診的方式。我建議在學時,大家就固定跟一個西醫專科醫師的門診,還有一個中醫老師的門診。不要介意做護士、助理、社工、打掃阿姨的工作,幫忙改善門診流程,幫忙處理雜事買便當買飲料也無妨。很多東西真的老師沒有義務教你,都是感覺而已。我相信對於有熱忱的人,這些都是順手小事。提早進入臨床,知道醫病之間到底是怎麼一回事。


主題五:部落格及分享


醫師很用心的經營了粉絲專頁及部落格,提供民眾及習醫者許多幫助,粉專也可以看到有趣的插圖。想請問醫師經營粉絲專頁及部落格的想法是怎麼開始的?

當初寫blog,一方面是為自己讀書跟心情留一些記錄,坦白說另一方面也是想要做點廣告增加人氣。自古寫醫案都是這樣,當然是治好的拿出來寫,最後就會造成自然名過其實的壓力,這是是寫自己的醫案做網路宣傳的必然代價。 最好要把病人的臨床數據或症狀,做一個比較長期的收集再發表,讓數字來說話,這樣自己比較不會有壓力。或著另一個比較溫和的作法是寫古人醫案的白話版本加上自己的看法,相對上壓力更小一點。



網路時代一起成長的意義

至於會不會怕寫自己的心得造成誤導,我覺得這是多慮了,網路時代是資訊爆炸時代,你寫出來的東西,學弟妹同道們還不見得看得上眼呢!如果朋友看了覺得有問題,通常大家也會善意互相提醒,把你教會。這就是網路時代的意義所在與朋友一起報團前進,勝過自己在暗夜裏獨行。重點是要持續進步,只要無愧於心就好。不然要到80歲才能寫文章發表自己的看法嗎?



鼓勵書寫分享

我寫部落格的時間蠻早的,十年前正好是上了中醫網路書寫興起的階段,算是運氣不錯,現在競爭激烈,要建立個人品牌要付出更多的努力。現在人人可上網,如果有說錯寫錯也會馬上被大家挖出來批評,其實壓力很大,網路上怪人也很多,要花不少心思面對。願意走這條路的年輕人我很佩服,把握機會,努力前進,不是件簡單的事,但也一定收穫良多。 網路行銷有一定的壓力;我目前傾向於保守前進。大家可以發現,我們的粉絲專頁,專業文並不多,儘說些笑話跟病雞插圖,因為我設定的受眾是診所的患者及朋友,維持最基本的親切感跟溝通管道,保持能見度,至少颱風假停診要讓大家知道吧!


後記


聽完學長闡述的理想,我們最訝異的是居然還能有這樣的做法,與現行分科制度不同的專業分科,扮演中醫的家庭醫學科,把診所經營成一間小型醫院,在院內就進行著會診制度,並且讓不同專長的醫師們一起成長,給患者最好的醫療。

從學長做針灸研究追求再現性高的模式、漫談經營診所制度,到學長對網誌的想法,最讓我們感動的就是,無一不圍繞著醫生間的互相砥礪與成長。

當各門學科開始追求跨領域,中醫能不能在告別以往的「單打獨鬥」,同時仍保有原先的靈魂,或許才是真正發揚中醫的開端。




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