茶肆|高堂中醫總院院長 陳義倉醫師

更新日期:7月 31

採訪 邱雅笙 羅凱陽

編稿 彭一平 邱雅笙 羅凱陽

校稿 陳妍廷 羅凱陽


陳義倉院長是藥學畢業後69年特考中醫師,曾參與中醫勞健保抗爭時期,繼而擔任時為高堂中醫醫院的院長,陳院長擅長婦科疾病以及慢性病,在本次的採訪中,陳院長仔細的提點如何當一個好醫師的小撇步,還有許多自身慢性病看診多年累積的經驗談,還有對於診所經營的概念分析。

很開心也很榮幸這次能採訪到陳院長,陳院長如同長輩提醒著以後坐上診桌後的許許多多,希望這樣的經驗能夠替正在閱讀這篇採訪的各位,會有一些好的正面能量收穫。

醫學生到臨床醫師的角色轉換


醫學生與剛執業的臨床醫師都是很重要的學習階段,以下三點,有心態上的調整,有思考邏輯上的轉換,這些就是由學生到臨床醫師角色轉換的重點!


一、醫學生學習的對象偏重在靜態的書本,而臨床醫師學習的對象是動態的患者,是互動式的學習;是初診、複診進行式的動態學習。


二、執業醫師學習的對象是會跑掉的,若互動過程沒有親合度,沒有基礎的信任感,你就會失掉一位可以動態系統性學習的對象,所以角色扮演的觀念就很重要了,上到舞台上演關公,你就得像關公,雖然你內涵上還不是臨床掌握很圓熟的主治醫師,但一上了門診,你一定要像是可信任的臨床醫師,如此才有機會累進到真正的臨床醫師。


三、學生時學習的方式是分類的學習,而執業醫師一上診與患者的診療互動是綜合運用的。


另外,人性有兩種需求,一種是感性的需求,一種是理性的需求,一個做人,一個處事,服務業的原則,是先學會做人後才能處事,人性上感受的反應是立即的,而理性部分會有驗證上的時間遞延效應,也即中醫講的急者治其標,緩則治其本。


診間經營學&開業面面觀

診間經營簡單講叫顧客管理。


「一個醫生成長到怎樣的狀況,他才去開業,會比較合適?」

這個沒有定論啦,但是有一個原則,最起碼有經營、管理人跟事的能力以後再開業,因為他一定複雜度很高,會有庫存的變動嘛,會變成有員工嘛,你這些管理一定要,還有健保行政工作的那些管理,因為要申請,這個是牽涉到資源分配,你不要以為健保的那種醫審是一種專業,專業審查,錯。那是資源分配審查,所以是同儕制約,如果你知道的話就曉得這是一個社會性的,而不是專業性的審查。

社會性有多少資源,資源怎麼分配,決定哪裡刪與不刪。這不代表審查醫師沒有專業,你要去認識、掌握到一個程度,你要去面對後才去開業。

沒有的話,你就不用活了啊,而且這很複雜,你要處裡那些行政。若你想做臨床單純的執業醫師,就不要選擇開業,因為開業後就要去學習與累積這些能力,這些是要靠執行訓練出來的,你不能開業以後再去摸,沒有那個資源慢慢去摸,也不能靠想像,因為現在太競爭了,到處都是短兵相接,若不是獨占或寡占,就一定要培養好這些能力,開業後很現實,馬上會面對的就是這些複雜程序以及競爭、人跟事的管理,而管理就講績效。

這不是良性循環,而是惡性循環、往下循環,你越做越沒力,是要怎樣做?這是很現實的壓力啊! 還有初衷啊?還有薪水啊?對不對,這些都要成本。

光執業醫師也有壓力啊,不是沒有,為什麼?因為有業績壓力啊,後來都要跟業績掛勾,執業醫師相對單純,都在專業面延伸出去而已。

開業,不是只有在專業面,他複雜度高了,別人稱作成本效益,診間經營也是一樣,單講叫顧客管理,你設定好顧客一樣是人的互動,如同前面提到由感性開始,你要先讓人感覺到親切、可信,接下來再從專業理性驗證你的可信度。這個口碑,後來會出來,所以看你們的學長,都是患者,人有魅力啊,簡單講叫魅力,這個很多行為是非理性的。

當新醫師,五成流失,六成流失去是正常的,這個才是你要去累積的,五年以後要成長到掌握六成、七成回診率。

現代人跟人接觸的少嘛,所以你為什麼要針灸?為什麼要傷科理療那一部分?那個是人跟人接觸,他是有溫度的,你知道嗎?那個也是診間開發的一種,你把患者留在那的時間長,就會變成一種群聚效應,所以剛開始患者少,少就盡量留患者在那裡,還有顧客管理,把它保持最近的距離,去給他關心一下,給他打個電話,過來處理一下。


「院長有提到醫院跟診所的患者有一些不一樣,想請問畢業以後選擇去醫院、診所主代訓,院長有沒有建議怎麼樣規劃比較合適?」

主代訓是這樣啦,以今日市場來講,我還是建議診所比較合適,醫院整個是完整體系,因為現在西醫是主流,那中醫就比較不一樣。再來你們以後執業也是,除非是在附設醫院裡面做學術,不然自己開業或是就業都是在外面的診所,叫市場切合,以後要在這個環境,那當然要在這個環境鍛鍊啊,但如果以後要走學術路線,我建議去附設醫院。


「有些醫師很有親和力,不同的患者很多,他會順應不同患者的要求,那有些醫師就相反會要求患者,怎樣的類型會比較好呢?」

這個類型上,你只能順著你的本性去做,或是做微調,沒有辦法真的矯正到另一個方向,本性難移嘛,你的節奏,急性子還是慢慢慢來,還是說你會比較剛比較柔,這一部分,以後你會學會去微調的。


「最近有一些藥材因為品質又參差不齊,會影響到療效,不知道院長對這方面有什麼看法?」

如果現在剛出來都是開藥粉的話,就拿比較大廠牌的,這些問題就不大,因為衛福部要審查,他們一定要管理的,而且他們藥材部分大量採購,比較能夠去管控要求這部份,如果開煎劑,只要常規的都有一定的品質。現在藥材問題反而不大啦,因為他們也競爭嘛,只要你付的起價格應該問題不大。那如果去選擇打四折、五折的藥廠,就要了解那個來源,粉加進去了,品質一定不會到位。

如果要去開業,就麻煩了,開業就是這個問題,不累積這一些相關經驗,藥材你都沒看過,那你怎麼採購藥材?要驗貨,你要怎麼驗貨?開業,當然一定是成本效益問題,牽涉到成本效益,相對的執業就沒什麼問題啊。


「那就是平常藥材要自己去多看看、多摸摸嗎?」

藥材上當然要去認識啊,如果要看一些比較複雜的,比如要開煎劑的,跟你講那些飲片不去看、不去摸,那不是短時間有辦法一步到位的,要很長時間累積的,要三五年很用心,才會有個底子。我們知道你們現在這一代的對藥材真的有去摸過的很少,我們以前都要去切,現在沒有啊,所以你摸的機會更少,因為他都包裝好了、切好了。

你摸的機會越少的話,要做這種藥材管理就很難,所以你開業就是只能試啦,哪一家信用怎麼樣?聽人家介紹去問,那些開業學長,剛開始只能這樣,你不曉得哪一個是好不好?哪一個品質怎麼樣?他有價位不同的啊,什麼藥材都一樣啦,都有好幾等價位的,這個沒辦法,這個叫市場啊,市場商品化以後,這個一定會有等級的區分,這些不去問,就不知道等級怎麼樣,價格當然有差。


慢性病診療經驗

干預跟對抗療法沒辦法去幫助到真正疾病的恢復

專科的選擇

你說我後來怎麼會變成看婦科、看慢性病,那個比較專、比較能掌握,掌握所有裡面他最突出,才是你的專科,叫專科專病。

那專科專病怎麼來的?舉個例子就好,看感冒。你要看過一個成年人的感冒,要看過小孩子的感冒,要看過老年人的感冒,要看過婦人的感冒,要看過懷孕的人的感冒,這些人都會感冒嘛。我要看過感冒的初期、感冒的發作期、感冒的緩解期、感冒的修復期、感冒沒有好變慢性、氣管啦、慢性病啦、鼻咽部啦、上呼吸道啦、下呼吸道啦,這些病跟病程的階段,你都看過,你都能夠慢慢掌握到一個程度以上,最起碼也要70分以上。

想想看,如果你沒有這種患者,沒有這種階段的患者,病程那個階段的患者,沒有辦法那種三個月沒有治療好,你卻有辦法把他治好?如果沒有這種各種患者,和各種病的階段,去挑戰過,怎麼能講說是這個專科。

那怎麼選?怎麼後來變成專科的?看出來的啦,婦科你只要看多了,有月經的問題、有痛經的問題、有感染的問題、有白帶的問題、有肌瘤的問題、大出血的問題,你沒看過,看婦科專科幹什麼?

你知道那個意思嗎?這個不是你自己設定的,可以有這個理想,但要看這個累積,至少有10年、20年以上的累積。

我後來看哪個專科?我整理以前所有看過的,是哪一個最有辦法掌握,這個不是點線面體嗎?如果沒有這個點線面體、整理歸納,你怎麼可以說我隨便看個幾個,沒有一個累積啊,沒有驗證過,要開什麼專科?

開什麼專科、看什麼病,到後來真實的情況是這樣出來的,跟現代醫學不同套的,現代醫學那套一定有他的道理,不是在講我們中醫。臨床要有這種患者啊。你學習可以,但是你臨床要有這種累積。你沒有這種累積,你一定不會變成這個專科。


中醫v.s.西醫

前面提的是中醫部份,而相對西醫部份,當然是因為他們的傳承很多到一個程度以上。中醫不一樣,需要臨床,沒有臨床,就沒有累積。不是老師教你什麼,是患者教你什麼,才有辦法掌握的。

所以中醫為什麼不會被淘汰,很簡單,他存在的東西有內涵,沒有內涵一定會被淘汰。這個叫市場原理。社會有那個需要,中醫能夠解決,就那麼簡單,沒有的話老早就淘汰掉了。

西醫思考邏輯是這樣,你看像慢性病,他們的思考邏輯有問題嘛。我簡單講,你說高血壓,我給你降血壓藥,我有治療你高血壓病嗎?

西醫給病人的藥裡沒有治療藥,我有對你高血壓的機轉原因改善嗎?沒有對不對。糖尿病第二型的,有去改善嗎?沒有啊。是因為血糖太高把他壓下來,叫症狀控制、危險控制,因為太高很危險嘛,跟頭很痛我止痛一樣,止痛但是痛的原因沒有幫病人解決。

那急性病當然有辦法,只要給患者症狀控制、緩解就好,自己就解決了,身體本來就還有那個能力。

例如說上呼吸道感染,抗組織胺、止痛劑,病程過了就好了,是身體自己解決,沒有給患者治病毒的藥,病毒是你自己解決的,但是西藥有沒有幫助患者?有,緩解你的痛苦。緩解痛苦是治病嗎?診療上的需要,第一個是生命上的需要。所以有急救醫學


中醫為什麼沒辦法做急救醫學?因為藥效沒有辦法立即性出現。

問題出在中醫跟西醫運用東西也不同啦,中醫運用天然物,天然物是多成分,西藥是單一成分,先從植物來說就好,單提做藥物的那個藥效,病理作用的試驗,多少劑量能夠達到干預?這個是干預療法,是對抗療法,中藥可以對抗嗎?不能對抗對不對,因為沒辦法達到那個劑量,你以為用一個麻黃鹼開麻黃要開多少,才會湊出一個干預生理上的藥物的試驗劑量的麻黃鹼?是不是要開幾公斤的麻黃?

因為煎出來不會單一成分啊,單提才有辦法嘛,單提就西醫,就出在這裡,我既然可以干預,叫干預療法,叫對抗療法,那中醫是自然療法,自然療法是雙向調整啊,是幫助而不是干預生理,而急救醫學則是要能達到干預的程度。

這兩個立場,中醫一定輸,為什麼?因為中醫的工具沒有辦法干預。以前不是有一段時間瘋針灸麻醉嗎?後來為什麼沒辦法?你是透過生理達到那個作用,要到干預的刺激量,患者一定受不了,就那麼簡單。

針灸是透過神經荷爾蒙,所以刺激中樞,馬上腦皮質可以回饋,所以他快。所以有那種症狀控制的作用,但是他真的是干預的作用嗎?不是干預。所以說可以麻醉嗎?沒辦法,你用現代藥理的作用,就知道了療法、原則。中西醫為什麼各有長短,再來治療的比較呢?我跟你講一半一半。

那修復呢?慢性病為什麼中醫長於西醫?這個叫思考邏輯的問題,干預跟對抗療法沒辦法去幫助到真正疾病的恢復,慢性病跟健康的修復,沒有這樣思考邏輯啊,沒有這個工具啊。西醫沒有發展這種藥,這些為什麼?因為你累積個十年下來,到一個臨界點以後,產生的生理障礙,不可能快速去調整回來,所以糖尿病哪有用西藥去治好糖尿病的,沒有啊。

糖尿病要真的好,你跟患者分析出原因,患者每天在累積那些,若是貧病體質的供應小於支出,那如果變成供應大於支出長期累積會怎麼樣?叫富貴病嘛就這麼簡單。

富貴病的意思就是身體供應很多,消耗的很少,那每天不是都要去處理多餘的嗎?當然要處理啊,不處理怎麼可以,就一直累積嘛,例如說血糖的問題,例如說胰島的問題,過度運用會不會透支?就提早衰退嘛,簡單講代謝性問題就這樣來的啊,呷太好,做輕巧。

現在要來第一個解決的事,一定是生活起居,就是習慣的改變。若沒有改變,那醫生怎麼幫患者,把真正的原因處理解決?沒有辦法。所以這個療法為什麼會變依賴,依賴以後會一直做,一直嚴重,到後來就惡化就這樣啊。問題出在這裡啊,所以看患者了解以後自己做啦。

因為馬上緩解那個危險、緩解那個痛苦,這個是控制啦,但是真正的治療和康復,這兩段還是中醫的長處啦,以慢性病來講。

那急性病也是一樣啊,你看急性病手術後真正的修復,還是中醫的長處啊,不是他們的長處啊,除非他患者要自己做。

再講醫療,健康服務業,患者才是主角。誰的生命都不會別人變成主角,肯定是自己才是主角嘛,所以會有那個病,除非有一種情況只能面對啦,例如說遺傳的,你基因上就有那個問題,該依賴藥物就要依賴嘛,第一型糖尿病那怎麼辦?當然你只能依賴啊,因為他是不可逆。就要盡量控制


「陳院長有沒有遇過複雜疾病合在一起的患者呢?」

很多,慢性病很多,只要是慢性病,三年以上,他的複雜度就增加了。

光講一個睡眠障礙就好了,你三年以上,情緒會不會有影響?荷爾蒙會不會影響?免疫系統會不會影響?自律神經會不會影響?只要時間久,他一定會的,這個點線面體嘛,疾病就這樣擴散了。

只要是慢性病就是複雜的,這個原則一定確立的。身體是一個大整體嘛,系統之間會相互影響。所以要曉得要怎麼做療程規劃,一定要抓到 key,找到針對這個key的君藥,再想那有沒有臣藥?君臣佐使啊。不是一個處方就出來了嗎?但不要忘了啊,大方向沒有抓到,藥量不夠就沒有辦法轉過來,所以君藥跟診斷有很大關係。是怎樣的問題要先找出來,到底是供應不夠呢?還是有很多代謝廢物在一直刺激他?。虛實先抓出來,而虛又很多種虛阿,是氣虛還是血虛呢?之後你再細分,但是大方向要先出來,最起碼方向對細節對當然就加分了嘛,診療就是這樣的。

慢性病拖久了就複雜化,後來對身心的影響是一體兩面。要先挑出最嚴重的那一個,排列順位弄好,依照理法方藥,曉得要先解決哪裡,不可能全部一起來,主題先抓到,這是八二原則,要八成的力量去應對那兩成主要重點病症。

那其他要不要兼顧?要嘛。有時候會是吸收的問題啊,所以還需要營養啊,所以那君臣佐使要去排好,這個方劑學裡面都有。這個用藥掌握一定不是靠講的,也不是靠想的,去執行出來,驗證出來,你就能夠越掌握越好。診斷也是一樣,治療也是一樣,都是執行出來的,要走臨床路線啊,臨床是個別醫學,記得你的對象就是那一個人。

還有西醫,只要是慢性病,一定沒有特效療法,特效療法就這兩個情境下有效,特效就是快或針對性,也就是對抗療法。既然複雜化了,怎麼對抗?

要找到key,然後身體怎麼樣去紓解掉那個原因。身體一定有那個能力,所以到後來拉鋸,就慢性病來講,例如說癌症,如果把它分四期,一二三四,那就知道,第一期、第二期沒什麼問題啊,為什麼沒什麼問題,因為正氣還旺,生理還可以支撐,就不會快速發展,正邪兩個在拉鋸嘛,而相對的,第三期進入第四期將不可逆,只可能讓疾病嚴重或惡化的慢一點而已,沒辦法逆轉病程了,因為正氣邪氣已經倒置了,或是器官已經出結構性的問題了。例如:纖維化只能透過開刀解決,但這也只是處理局部性,造成系統性問題的原因還是沒有解決。

那原因要怎麼解決,要找出來,在每一個階段能做的就盡量去做,不要以為什麼都可以回來。糖尿病第一型的那可以叫他回來嗎?這就是有限嘛。

又例如癌症第三期的3A時,又例如癌症在第3A期時,可以盡量拖延讓正氣和邪氣達到虛實平衡。要避免繼續到3B後,就會很快的擴散到達第四期。

除此之外,看癌症最好在第一、二期,還有另一個原因。因為不管做哪一種處理啦,手術、化療、放療,對生理、心理都是很大的一個負擔,病人有沒有生理能量、心靈能量去應對?有的話,恢復很快。所以為什麼一、二期都良性反應比較多,第三期就一半一半了。第四期,第五期不用懷疑了,越強力處理越惡化快。因為又增加一個負擔了。


慢性病小結:局部v.s.系統問題

正氣沒有辦法應付了,生理、心理都很大的負擔了啊。光一個病都負擔不起了,再增加一個負擔,惡化更快,腫瘤局部沒有了,就不會惡化快了嗎?惡化更快,這個只是一個表面而已。真正的問題不在這裡,看到一個腫瘤出來,割掉他再長兩、三個出來,想也知道一定不是這一顆的問題嘛,那這一顆要不要處理?

個別醫學不是講統計醫學的,對一個個別的人來講,不是1就是0,很簡單,他一定沒有說百分之六十的。正氣條件,一判斷就知道嘛,對他來講,0就是0,就是往下。不管做什麼處理都是往下。

那如果是系統性的呢?這次處理好了,就好了?不會的啦。例如說肺氣腫再加上感染,那感染把他治好了,就好了嗎?肺氣腫一定會更嚴重的,肺氣腫是一個系統性問題,機能上的問題,怎麼可能因為感染好了,機能就馬上回來了?

那一定不可逆的,因為是積累來的,所以系統性的問題跟局部性單一的,有時候急性跟慢性,在考慮慢性的時候,一定要系統性去思考,一定不會只有局部問題,這是複雜度問題啦。什麼會慢性,一直再發作?那肯定是系統性問題啊,急性感染不會一直發做好了又來好了又來,一直拖延不好。

那 為什麼不能修復?一定有系統性的問題。所以如果一個慢性病,只有考慮局部麻煩,西醫就是考慮局部,所以說西醫的強項在這裡,這兩個當然是要這樣處理啊,中醫講的急是治標啊,搶生命的時候誰會想治本,所以急救醫學,不會考慮那麼多,緩和下來再想再處理。

所以這個四個需要就知道:一個生命的需要,一個痛苦的需要,一個疾病的需要,一個是健康的需要。真正的醫療,這就這四個需要。




生涯最難忘的醫案


兩個月左右小嬰兒,腸套疊手術後一直拉肚子,醫院放棄了,轉來我們中醫這邊想辦法。


那我印象為什麼這麼深?因為中醫要去做急救的很少,這是搶生命嘛,我跟患者家屬說可以試看看啊,反正你抱回去也死,那就試看看。

主要是四逆湯類,當然有加人參,因為救急,等於參附湯。小孩子兩個月而已,那個劑量也不多,我判斷是這樣啦,開刀以後,因為小嬰兒很多器官不完全,還在成長的時候就去開這一刀,開這一刀以後一直轉不過來,沒辦法消化吸收,變蠕動太快了,變成虛性亢奮啦,那我說這樣接著很麻煩,會脫水啊,再來沒有營養啊,其他那些系統都沒問題,所以要讓他正氣先穩定下來,去扶持他,用參附湯。

那正氣扶持以後,先三包後明天帶來,這個我不敢講開幾天,吃了以後本來是一直拉的,慢慢不會拉那麼多,加上有低熱狀態,因此一直脫水。後來,慢慢可以吃東西了,跟家屬講只能用米漿水,因為小嬰兒喝母奶還是沒辦法適應,一喝就水瀉。喝米漿水,藥還是這樣吃,再來就可以喝母奶一點點,差不多一個月左右就治好了,用中醫來講,叫做一時失序啦,不是正氣沒有了,是陽氣的問題,跟真正的氣血問題不一樣,不是氣血的問題,是身體裡面整個亂掉了,那個就是四逆輩的一種救法,那救回來接著就常規就好了,能吃就沒問題了,所以印象比較深。

中醫要去做到這種急救的很少,機率很少,像那個癌症的主要現在也在醫院啊,看診所的不多,因為那個西醫主流的已經介入了啊,患者教育的問題嘛,你跟患者講這些,患者有時候知道,但是做不到,而且家屬很多不會接受,因為西醫後來是一個體系嘛,他自己,還有他的家人,所以就是進入整個主流醫學的體系以內,是安心問題。




給醫學生的建議

很多背的東西,要在學生時代背起來,以後走臨床不會有時間回頭背,臨床以後,第一順位的學習對象一定是患者。因為他是活的,書是死的。


「陳院長建議在求學的過程中,那些典籍或是科目是最需要重點加強的?」

如果我現在提建議,會有兩個重點你們會需要特別去費心,因為現在的人比較懶的背,所以很多背的東西,要在學生時代背起來,以後走臨床不會有時間回頭背,因為事情雜了,要應對的事情多了,所以要趁學生生活單純時去背。


第一個方劑學,常用有效方一定要去背

現在都有統計的數據,可以看到那些是常用的有效方,然後你們實習的時候也可以去看醫生常使用的方劑,你看的多的那些,組成要先背起來,劑量可以用理解的,不管編成歌謠還是怎樣,就是要先背起來,以後你們臨床的時候開方,要開哪一個方?重要的不是在方劑名稱、作用或是別人使用的經驗與臨床應用上,而是在裡面的組成,你必須知道組成才能做藥物加減。

比如說你現在要開一個藥,你的腦中要知道你開的是什麼藥,而不是什麼方,這之間的差異很大,因為方劑劑量一變,君臣佐使會改變,理法就會改變,舉個例子,例如開柴葛解肌湯,這個藥很容易理解,但是裡面的組成呢?

如果不知道組成的話,思考邏輯跟慣性,會變成沒有抓到裡面內涵的切合的處方模式,會很容易很模糊的去用一個方。要先背組成結構,後面的功效才靠理解(ex:為什麼哪個藥開一兩哪個藥開三錢)。


第二個是語言和時代問題

學生時才有辦法去問為什麼、去整理,等於現在的什麼?不等於什麼?去弄清楚那些語言。

真正常用到的還是傷寒跟金匱,其他不常用到的還是放旁邊,那些已經很多人在用的主架構還有常用的條文,能背就背,不能背就靠理解,要深入一點,後來在應用的時候要馬上能從記憶提取。

另外,現在的語言跟以前的語言是不一樣的,所以理解會很慢,不能把以前的什麼等於現在的什麼,中醫藥的某個東西等於西醫的某個東西,其實他有落差的。

這包括中醫生理學對應西醫生理學,還有語言代表的意義,例如說,疏肝理氣的肝跟現在語言的肝同樣一個字嗎?現在的肝是肝臟,這個肝或許可能跟肝經比較有關係,轉化代謝主要靠肝,如果因為代謝廢物,或是無法轉化、轉化不完全的毒素,那些毒素在刺激神經,例如中樞,比如說安神的很多是在疏肝的。那是不是有肝臟的作用?有,不能說沒有肝臟的作用,因為它是間接,他是把一直在刺激腦神經的代謝廢物。

中醫在調理這部分,要去辨證。以供氧不足來舉例,可能有幾種狀況。第一、純粹補充氧氣,像是運動時需氧量增加,或是含氧量不夠、肺活量不夠、缺少運動。第二、氣虛血虛型,腦神經衰弱頭暈的人,如果又有低血壓,腦供氧不夠、血糖不夠,衰弱就會虛性興奮,此時不能鎮靜治療,越壓制反而越虛弱。最後,如果真的血虛、貧血,當然要補血

「虛」,先抓好一個大原則,例如睡眠不好、焦慮,他是兩個反應,一個叫做焦慮,虛性興奮也是一種焦慮;另一個是抑制,我們叫做憂鬱。所以憂鬱和焦慮你以為他的機轉絕對不同嗎?症狀不同而已,原因和機轉可能相同。如果血壓、供氧、供血都沒有問題,是實症,但為何會不好睡、焦慮?這是氧氣應用的問題,氧氣應用問題一定有障礙。

盡信書不如無書,因為時代背景不同。舉個例子,你開桂枝湯,傷寒時代開桂枝湯的機率一定很多,如果沒有的話,為什麼桂枝湯那麼重要,放在第一個方?現代則比較少,這是一個落差,環境、條件不同。以前的人一定要靠體力生產,農牧一定都要靠活動、體能,付出的多,營養供應的少,平常的體質會如何?供應少消耗多,就會透支,這叫貧病體質。貧病體質一感冒或受到壓力,不管是氣候壓力還是其他,尤其在北方更冷,要去應對要有熱量,貧病體質的熱量一定比別人少,所以為何稱作表虛證。第一個表叫做表證,這是八綱中的陰陽、表裏、寒熱、虛實。分類在表證,但是虛證。這個虛要抓住,否則你不會用桂枝湯。現在的虛多嗎?比例不多嘛,所以應用的不多。如果沒有抓到內涵,不曉得桂芍甘薑棗這種組合,不曉得吃完桂枝湯以後要喝粥,那粥,用現在的薑母茶加糖會輸給粥嗎?簡單來說,現在吊葡萄糖,他需要供應的重點都一樣,叫熱量。對虛勞來說,給葡萄糖、給熱量是最快的,以前沒有糖所以給粥。所以桂枝湯證不要光吃桂枝湯。真正的桂枝湯用薑母茶去想就知道了,薑和肉桂都是興奮劑。

桂枝湯在開處方的時候、在煎的時候,真的會去用桂枝嗎?這些都是研究過的。所以你們方劑學的教授,李世滄教授,你去看他的那些研究,桂枝後來是誤用,都是用它的枝,但是它的枝是沒什麼成份的。其實桂肉的皮在去掉時會捲起來,皮捲起來像一根樹枝,所以叫桂枝。用末梢的枝,成分肯定很低的,要用肉桂。桂枝湯真的在開方時,真的要對證時一定要開肉桂,那個才是真的,如果開那個枝肯定沒什麼作用,有效成分很低的。所以在學習書本時,有一些要背清楚,時間久了一定都有偏失。

傷寒論也一樣,哪一版的很重要,其實看到現在,最周延的還是桂林古本,他裡面有好幾個條文都不一樣,比較沒有遺失的那麼離譜。如果遺失的很離譜,會連方向都反了。方向反了,就去驗證,驗證以後,不能用的就放旁邊,醫學是很驗證的科學! 怎樣去驗證?所以第三個你要動手。


第三,要打基礎就是動手習慣

臨床以後還是可以學,但我為什麼要把他排在第三點?例如說針灸、理療的手法、傷科、整脊、理筋這些啊,要有動手的習慣,如果沒有動手的習慣,到臨床以後,就更不會去動手。動手是一個習慣,一般都是看一看、思考、開處方,那就會變成在這個程序上轉,那動手的時候就不一樣了。現在的臨床和執業我建議你一定要去動手。

中醫的話就這三大塊,一個是內婦兒加辨證醫療,另外一個是針灸,還有一個是整脊、理療手法,其實是三個不同的體系。現代的醫師最好三個都要會、去執行,尤其是新醫師的時候,否則會接不到患者,因為接的患者越少越沒辦法累積。

真正的學習就要把握「動手」這個觀念,相對於學生時期重視書本,只能偶爾有機會碰到一些前輩,或見習實習。但進到臨床以後,第一順位的學習對象一定是患者。因為他是活的,書是死的。

診斷上面,去摸那些脈,這肯定要動手,你不動手,如何明確去掌握那些脈象的真實?沒有就沒辦法。什麼叫浮、什麼叫沉,這個總要知道。沒有去摸過,總要去摸,因為是觸覺的。什麼叫數,什麼叫遲,用時間去量,現在都有數秒的可以量。其他組合的,有力、無力總要知道,虛實嘛。軟還是硬要知道,血管啊,硬叫弦、緊,軟叫緩。這些當然能抓的明確的,先去把他抓出來。再去組合浮沉、快慢、有力無力、血管的軟硬、尺脈的皮膚溫度。皮膚觸覺當然也可以摸的出來。皮膚粗粗澀澀還是滑會抓不出來嗎?當然抓的出來啊。你以為脈在講滑是真的在講脈嗎?不是在講觸覺嗎?很濕滑當然在講滑,很粗糙當然叫澀。脈的流動可以抓到澀、抓到順滑嗎?是一種觸診嘛。

觸診你要去驗證,除非你真的可以抓到脈,什麼叫滑、什麼叫澀,很簡單明確的去驗證,沒有的話你就不要講脈的滑澀,講皮膚,尺膚的診斷,就滑和澀,要先抓好明確的。

為什麼要講四診?簡單來說叫蒐集資料,蒐集資料能夠曉得資料後面代表的本質是什麼,要和生理病理結合,沒有的話就是廢話,因為沒有去摸過,沒有辦法掌握,沒有辦法去分析代表什麼意思和內涵,生理病理各代表什麼?理法搞錯了後面的方藥也會跟著錯,是相互對應的,如果不去對應要怎麼驗證?驗證出來如果確定,一定是處方出了問題,不是藥和劑量的問題,這樣才能做修正。如果這些都模糊,這樣以後只能打迷糊戰。錯不曉得錯在哪,對不曉得對在哪。所以就沒辦法重複,沒辦法重複的肯定不是科學。就沒辦法累進,臨床是靠累進的。怎麼累進?你要對自己真實。

那我們該以二十八脈為基礎嗎?

六脈提綱就好了。浮沉、遲數、虛實、尺膚的滑澀,這些先抓清楚,再去組合。例如說,浮脈、數脈又很虛,就是浮虛數脈。那要怎麼組合?如果虛在第一順位,那就先虛,就是虛又浮,這個和順位有關係。就像在處方時,和君臣佐使是有關係的。哪一個是重點?所以在看別人的記錄時,要去看他為什麼要這樣記錄,他有順位。


「那像浮數和數浮會不一樣嗎?」

哪一個是重點,這個記錄和邏輯有關係,浮數和數浮要先區隔,否則無法紀錄的很精密。他和順位有關係,比如說虛數脈和數虛脈,還是虛遲,虛沉還是沉虛,記錄在前面的一定是最重要的,最主要的突出點才會把它排在最前面。


「這樣的排法是某個脈象非常明顯還是需要經驗去累積?」

這兩個比較,我說浮和虛嘛,處方第一個要先應對他的虛還是浮?這個就是生理病理抓好以後,要把他跟後續,我們說的系統化,才不會自己搞亂,這是累積的一種習慣。

所以我為什麼說基礎脈,脈沒有那麼玄,所以光看脈就知道為什麼的,那些都太玄了,自己驗證過就知道了,也可以先相信再驗證,能不能掌握?如果他是真的,但你不能掌握,那對你來講當然是假的,因為沒辦法應用。

所以為什麼書在讀的時候可以盡量多讀一點,但在用的時候不是,要篩選,藥也是一樣,讀的時候要讀很多。

由少而多是一種累積的過程,那多以後要用的精是一種約,叫簡化,有一些要排除。所以你看過程就知道,一定由沒有變有、變多,這叫博,博了以後會雜,雜了以後要系統化,系統化以後一定要簡約,找最好用的、你最能掌握的用。同一類的藥一定很多,分類好以後就知道,別人說很好用的,你就用不好或無法掌握,幾次驗證後就不必再用,同樣那類藥,像風藥,就很多,就找自己最能掌握的那些去用,不要全部都用。別人說很好用的可以去試,不是說連試都不要試,但是也不要越試越多,那是前面那一階段,但一定不是中後階段。如果分三個階段來講,到中間就要開始系統化,到後面一定要約,要簡才能精。

而且面對真實,不能掌握的,用那麼多幹什麼?所以有一個概念就出來了,學習的時候不怕多,但是應用的時候怕多,因為沒辦法精。









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